药理学课件及考试复习重点.doc

第 1 页第一单元 药物效应动力学1.选择性概念：一定剂量范围仅对特定组织器官发挥作用。要点：与剂量有关，相对的；选择性低，不良反应多。2.两重性（1）治疗作用：符合用药目的，对疾病有治疗意义。根据治疗目的分类：对因（消除致病因子） 、对症（改善症状） 。（2）不良反应。不良反应不良反应：凡与用药目的无关，给患者带来不适或痛苦的反应。多数不良反应是药物固有的效应，在一般情况下是可以预知的，但不一定是能够避免的。少数较严重的不良反应较难恢复，称为药源性疾病，例如庆大霉素引起的神经性耳聋，肼屈嗪引起的红斑狼疮等。1.副反应：也称副作用。治疗剂量出现的与治疗无关的作用。例如：阿托品用于解除胃肠痉挛时，可引起口干、心悸、便秘等副反应。2.毒性反应：剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应。3.后遗效应：停药后血药浓度已降至阈浓度（最小有效浓度）以下时残存的药理效应。要点：例如：服用巴比妥类催眠药后，次晨出现的乏力、困倦等现象。4.停药反应：指突然停药后原有疾病加剧。第 2 页例如：长期服用普萘洛尔降血压，突然停药血压将明显回升。5.变态反应：也称过敏反应，药物作为半抗原与机体蛋白结合为抗原后发生的免疫反应。6.特异质反应：先天遗传异常所致的少数特异体质患者对某些药物反应特别敏感。药物剂量与效应关系半数有效量（ED50）或半数有效浓度（EC50）：使半数群体产生药效或某一反应的剂量。半数中毒量（TD50）：产生半数毒性反应的剂量。半数致死量（LD50）：引起半数群体死亡的剂量。治疗指数（TI）：半数致死量（半数中毒量）与半数有效量之间的比值，即 TI=LD50（TD50）ED50，可用于表示药物的安全性，其数值越大越安全其数值越大越安全。药物与受体药物作用于受体必须具备的条件：（1）亲和力：药物与受体结合的能力（2）内在活性：药物激活受体产生效应的能力。根据内在活性，对作用于受体的药物进行分类：1.激动药 指既有亲和力又有内在活性，能与受体结合，并使之激活而产生效应的药物。2.拮抗药 与受体有较强的亲和力，而无内在活性的药物。虽然本身不产生效应，但可拮抗激动药的效应。第二单元 药物代谢动力学第 3 页吸收 1.概念：药物从给药部位进入血液循环的过程。2.影响因素：（主要与给药途径有关）（1）口服给药：吸收部位主要在小肠。影响因素：药物性质；胃肠生理状况：是否空腹、胃肠蠕动度、胃肠道分泌的酸和酶、肠道内菌群；首过消除 （首关代谢或首关效应）：从胃肠道吸收进入门静脉系统的药物，在到达全身血循环前，必先通过肝脏，如果肝脏对其代谢能力很强必先通过肝脏，如果肝脏对其代谢能力很强，或由胆汁排泄的量大，则使进入全身血循环内的有效药物量明显减少。口服药物，从胃肠道吸收。部位：主要是肝脏主要是肝脏，也可以发生在肠道。通通过舌下、直肠给药可以避免首过消除过舌下、直肠给药可以避免首过消除。举例：硝酸甘油舌下给药。（2）静脉注射：直接入血，发挥作用快。 （3）肌内注射：简单扩散、滤过吸收，吸收快。 （4）皮下注射：吸收较慢。分布（1）血脑屏障：小分子、脂溶性高的药物才能通过；炎症时，通透炎症时，通透性性，如：此时青霉素在脑脊液中达到有效治疗浓度。，如：此时青霉素在脑脊液中达到有效治疗浓度。 （2）胎盘屏障：大多数药物均能通过。孕妇应禁用可引起畸胎、对胎儿有毒性的药物。体内药量变化的时间过程1.代谢：（1）作用降低、完全消失。 （2）有些药理作用增高，或毒性增强。（3）是药物在体内消除的重要途径。是药物在体内消除的重要途径。主要器官：肝脏。此外，胃肠道、肺、皮肤、肾。第 4 页2.排泄：（1）主要经尿排泄其次经粪排泄（3）挥发性药物经肺随呼出气体排泄 4）汗液和乳汁也是药物的排泄途径。3.生物利用度：经任何给药途径给予一定剂量的药物后，到达全身血循环内药物的百分率。计算公式：生物利用度计算公式：生物利用度=A/D×l00% （A 为体内药物总量，为体内药物总量，D 为用药剂量）为用药剂量）。首关消除高时，生物利用度则低，机体可利用的有效药物量少。要达到治疗浓度，必须加大用药剂量，但剂量加大，代谢产物会明显增多，可能出现代谢产物的毒性反应。因此，对于首关消除高的药物，当决定采用大剂量口服时，对于首关消除高的药物，当决定采用大剂量口服时，应先了解其代谢产物的毒性作用和消除过程。应先了解其代谢产物的毒性作用和消除过程。药物消除动力学一级消除动力学：药物消除速度与浓度成正比，半衰期药物消除速度与浓度成正比，半衰期 t 1/2恒定恒定，与剂量，与剂量无关。大多数药物的消除方式无关。大多数药物的消除方式。一次给药时，药物消除百分率取决于 t1/2，经经5 个个 t1/2药物基本消除药物基本消除。零级消除动力学：消除速度恒定消除速度恒定，半衰期与浓度成正比半衰期与浓度成正比。原因：药物采用主动转运和易化扩散转运，当达一定浓度，机体消除能力达最大。第三单元 胆碱受体激动药乙酰胆碱（ACh）（一）心血管系统 ACh 对心血管系统主要产生以下作用：1.扩张血管：.减慢心率：此作用亦称负性频率 3.减慢房室结和普肯野纤维传导：即为负性传导。4.减弱心肌收缩第 5 页力：即为负性肌力。5.缩短心房不应期：（二）胃肠道 ACh 可明显兴奋胃肠道，使其收缩幅度、张力增加，胃、肠平滑肌蠕动增加，并可促进胃、肠分泌，导致恶心、嗳气、呕吐、腹痛及排便等症状。（三）泌尿道 ACh 可使泌尿道平滑肌蠕动增加，膀胱逼尿肌收缩，使膀胱最大自主排空压力增加，降低膀胱容积，同时膀胱三角区和外括约肌舒张，导致膀胱排空。（四）其他ACh 可使泪腺、气管和支气管腺体、唾液腺、消化道腺体和汗腺分泌增加，使支气管收缩，颈动脉和主动脉体化学受体兴奋。当 ACh 局部滴眼时，可致瞳孔收缩，调节于近视。ACh 尚可作用于自主神经节和骨骼肌的神经肌肉接头的胆碱受体，引起交感、副交感神经节兴奋，肌肉收缩。由于 ACh 不易进入中枢，故尽管中枢神经系统有胆碱受体存在，但外周给药很少产生中枢作用。毛果云香碱· 作用于 M 胆碱受体。·对眼和腺体作用较明显。一、药理作用毛果芸香碱能直接作用于副交感神经（包括支配汗腺的交感神经）节后纤维支配的效应器官的 M 胆碱受体，尤其对眼和腺体作用较明显。（一）眼滴眼后可引起缩瞳、降低眼压和调节痉挛等作用。1.缩瞳：本品可激动瞳孔括约肌的 M 胆碱受体，表现为瞳孔缩小。2.降低眼压：毛果芸香碱通过缩瞳作用使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，第 6 页从而使处于虹膜周围的前房角间隙扩大，房水易于经滤帘进入巩膜静脉窦，使眼压下降。3.调节痉挛：毛果芸香碱作用后睫状肌的环状肌向瞳孔中心方向收缩，造成悬韧带放松，晶状体由于本身弹性变凸，屈光度增加，此时只适合于视近物，而难以看清远物。毛果芸香碱的这种作用称为调节痉挛毛果芸香碱的这种作用称为调节痉挛。（二）腺体 增加汗腺、唾液腺分泌。二、临床应用（一）青光眼低浓度的毛果芸香碱滴眼可用于治疗闭角型青光眼（angle-closure glaucoma，充血性青光眼） ，用药后可使患者瞳孔缩小、前房角间隙扩大，眼压下降。 （二）虹膜炎与扩瞳药交替使用，以防止虹膜与晶状体粘连。第四单元 抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明机制：与 AchE 结合，抑制 AchE 活性Ach 水解减少、大量堆积激动 M、N 受体产生胆碱样作用。（一）药理作用1.新斯的明对骨骼肌的兴奋作用最强，除通过抑制 AChE 外，还直接激动骨骼肌细胞膜上的 N2受体、促进运动神经末梢释放 ACh。2.新斯的明对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强，能促进胃、小肠、大肠和结肠的蠕动。3.新斯的明对心血管、腺体、眼、支气管平滑肌的作用较弱。第 7 页（二）临床应用1.重症肌无力重症肌无力。2.术后腹气胀、尿潴留：新斯的明能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排气和排尿。3.其他应用：阵发性室上性心动过速，青光眼。4.肌松药过量中毒的解救：用于非去极化型骨骼肌松弛药如筒箭毒碱过量时的解救。难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类，包括杀虫剂：甲拌磷、对硫磷、内吸磷、乐果、敌敌畏。·化学毒气：塔崩、沙林、梭曼等。一、毒理作用机制有机磷酸酯类可通过皮肤、呼吸道及消化道吸收，与 AChE 结合后难以水解，结果使 AChE 失去水解 ACh 的活性，导致 ACh 在体内大量堆积，引起一系列中毒症状。二、急性中毒表现有机磷酸酯类中毒症状表现多样，轻度中毒以 M 样症状为主，中度中毒表现 M 样和 N 样症状，重度中毒除 M 和 N 样症状外，还出现中枢神经系统症状。死亡的主要原因为呼吸衰竭及继发性心血管功能障碍。（一）M 样症状1.眼：严重中毒者大多出现瞳孔缩小，但中毒早期可能并不出现。此外，尚可见视物模糊或睫状肌痉挛所致的眼痛。2.腺体：出现流涎和出汗，严重者可见口吐白沫，大汗淋漓。第 8 页3.呼吸系统：支气管平滑肌收缩和腺体分泌增加，引起呼吸困难甚至肺水肿。4.胃肠道：胃肠道平滑肌兴奋及有机磷酸酯类对胃肠道粘膜的刺激作用，出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。5.泌尿系统：严重患者可由于膀胱逼尿肌痉挛性收缩而引起小便失禁。6.心血管系统：M 样作用主要引起心率减慢及血压下降。当患者同时有 N样症状时，则血压有时可升高，故此时心血管作用较为复杂。（二）N 样症状表现为交感和副交感神经节的 N1受体兴奋及骨骼肌运动终板的 N2受体兴奋。神经节兴奋在胃肠道、腺体、眼等方面为胆碱能神经占优势，故其结果与M 样作用基本相似。但在心血管，则以去甲肾上腺素能神经占优势，表现为心肌收缩力加强，血压上升。N2受体激动表现为肌束颤动，常先自小肌肉如眼睑、颜面和舌肌开始，进而累及全身；严重时可因呼吸肌麻痹而死亡。（三）中枢症状为严重中毒时所表现的症状，是有机磷酸酯类引起脑内乙酰胆碱水平升高所致，从而影响神经冲动在突触的传递。表现为先兴奋、不安、谵语及全身肌肉抽搐，进而转入抑制，出现昏迷，此时由于延脑血管运动中枢抑制而出现血压下降及呼吸麻痹而呼吸停止。三、急性中毒的治疗1.清除毒物避免继续吸收：对经皮肤吸收中毒者，应用温水或肥皂水清洗染毒皮肤；对经口中毒者，可用可用 2%碳酸氢钠或碳酸氢钠或 l%生理盐水反复洗胃，敌百虫生理盐水反复洗胃，敌百虫第 9 页口服中毒时，不能用碱性溶液洗胃口服中毒时，不能用碱性溶液洗胃，因此药在碱性溶液中可变成毒性更强的敌敌畏。对硫磷中毒者忌用高锰酸钾洗对硫磷中毒者忌用高锰酸钾洗胃，否则氧化成毒性更强的对氧磷。2.对症治疗减轻中毒症状：除一般对症治疗如吸氧、人工呼吸、补液等处理外，须及早、足量、反复地注射阿托品以缓解中毒症状。阿托品为有机磷酸酯类急性中毒的特异性、高效能解毒药，能迅速解除有机磷酸酯类中毒的 M样症状。·阿托品肌肉注射、静脉注射：及早、足量、反复阿托品化。直接对抗 Ach，迅速解除 M 样症状。也能部分解除中枢神经系统中毒症状，使患者苏醒。·胆碱酯酶复活药：如氯解磷定迅速解除肌束颤动；不能直接对抗体内积聚的 ACh 的作用，对 M 样症状作用较弱。对中度和重度中毒患者，需合用阿托品和胆碱酯酶复活药碘解磷定或氯解磷定。胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯类抑制的 AChE 恢复活性的药物。常用药有碘解磷定、氯解磷定等。碘解磷定（一）药理作用碘解磷定与磷酰化 AChE 的磷酰基形成共价键，生成磷酰化 AChE 和碘解磷定的复合物，后者进一步裂解成磷酰化碘解磷定由尿排出，同时使 AChE 游离出来，恢复其活性。碘解磷定恢复胆碱酯酶活性的作用强而迅速。碘解磷定还能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化碘解磷定经肾排泄，从而阻止游离有机磷酸酯类进一步与 AChE 结合，避免中毒继续发展。碘解磷定可迅速制止中毒所致的肌束颤动；对 M 样症状作用较弱,第 10 页对中枢神经系统的中毒症状有一定改善作用，可使昏迷病人迅速苏醒，停止抽搐。（二）临床应用及早用药，对轻度有机磷酸酯类中毒患者，可采用本药 0.5l，缓慢静脉注射给药。中度中毒，缓慢静脉注射 12，并可根据患者中毒情况反复给药。重度中毒，可缓慢静脉注射 23，0.5lh 后可酌情重复注射 l1.5药物。由于碘解磷定不能直接对抗体内积聚的 ACh 的作用，故应与阿托品合用。另外，碘解磷定使酶复活的效果也因有机磷酸酯类不同而异，对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒的疗效较好，对美曲膦酯、敌敌畏中毒的疗效稍差，对乐果中毒则无效。故抢救乐果中毒应以阿托品为主故抢救乐果中毒应以阿托品为主。第五单元 M 胆碱受体阻断药一、药理作用阿托品竞争性拮抗 ACh 或胆碱受体激动药对 M 胆碱受体的激动作用。1.腺体：阿托品通过 M 胆碱受体的阻断作用抑制腺体分泌，对唾液腺与汗腺的作用最敏感。较大剂量也减少胃液分泌。2.眼：阿托品阻断 M 胆碱受体，与毛果芸香碱相反。 （1）扩瞳：瞳孔括约肌松弛。 （2）升高眼压。 （3）调节麻痹：睫状肌松弛，视远物。3.平滑肌：阿托品对胃肠道平滑肌、尿道和膀胱逼尿肌等多种内脏平滑肌有松弛作用，尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。阿托品对胆管的解痉作用较弱。阿托品对子宫平滑肌作用较弱和心律失常。 4.心血管系统第 11 页（1）心脏：阿托品对心脏的主要作用为加快心率，但治疗量的阿托品（0.40.6mg）在部分患者常可见心率短暂性轻度减慢。较大剂量（12mg）：加快心率。阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常。（2）扩张小血管：治疗量阿托品单独使用时对血管与血压无显著影响，大剂量的阿托品（偶见治疗量）可引起皮肤血管扩张，出现潮红、温热等症状。5.中枢神经系统治疗剂量的阿托品（0.51 mg）可轻度兴奋延髓及其高级中枢而引起弱的迷走神经兴奋作用，较大剂量（12mg）可轻度兴奋延脑和大脑，5m时中枢兴奋明显加强，中毒剂量（10m以上）可见明显中枢中毒症状；持续的大剂量可见中枢兴奋转为抑制，由于中枢麻痹和昏迷可致循环和呼吸衰竭。二、临床应用1.解除平滑肌痉挛：适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛，膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好，但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药合用。2.抑制腺体分泌：用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。也可用于严重的盗汗及流涎症。3.眼科（1）虹膜睫状体炎：（2）验光配眼镜：眼内滴用阿托品具有调节麻痹作用，此时由于晶状体固定，可准确测定晶状体的屈光度。 （3）眼底检查：利用其扩瞳作用，可以进行眼底检查。第 12 页（4）缓慢型心律失常：阿托品可用于治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。（5）抗休克：对感染性休克患者，可用大剂量阿托品治疗，对感染性休克患者，可用大剂量阿托品治疗，能解除血管能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环痉挛，舒张外周血管，改善微循环。（6）解救有机磷酸酯类中毒。三、不良反应及中毒1.副作用多：口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。2.大剂量中毒：出现中毒症状，中枢兴奋抑制。致死量成人 80-130mg，儿童约lOmg。3.阿托品中毒的解救：毒扁豆碱对抗；地西泮中枢兴奋症状。禁忌：青光眼，前列腺肥大（加重排尿困难） 。第六单元 肾上腺素受体激动药第一节 去甲肾上腺素一、药理作用 对 受体具有强大激动作用，对心脏 1受体作用较弱，对 2受体几无作用。（一）血管 激动血管的 1受体，血管收缩。皮肤粘膜血管收缩最明显，皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管。其次是肾脏血管。此外，脑、肝、肠系膜，甚至骨骼肌的血管也都呈收缩反应。（二）心脏较弱激动心脏的 1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排出量增加。 剂量过大时，心脏自动节律性增加，也会出现心律失常，但较肾上腺素少见。（三）血压 小剂量静脉滴注，血管收缩作用尚不十分剧烈，舒张压升高不明第 13 页显，由于心脏兴奋使收缩压升高，故脉压加大。较大剂量时，因血管强烈收缩，使外周阻力明显增高，故舒张压也明显升高，同时收缩压升高，但脉压变小。NANA 对血压的影响对血压的影响: :小剂量：收缩压升高为主、舒张压升高不明显，脉压加大。小剂量：收缩压升高为主、舒张压升高不明显，脉压加大。大剂量：舒张压明显升高，脉压减少。大剂量：舒张压明显升高，脉压减少。二、临床应用（一）休克主要用于神经性休克早期血压骤降时，还可以用于休克经补足血容量后血休克经补足血容量后血压仍不能回升压仍不能回升者或外周阻力明显降低及心排出量减少外周阻力明显降低及心排出量减少者。中枢抑制药（镇静催眠药、吩噻嗪类抗精神病药）中毒引起的低血压，可用去甲肾上腺素静脉滴注，使血压回升。特别是氯丙嗪中毒时应选用去甲肾上腺素，而不宜选用肾上腺素。（二）上消化道出血取本品 1-3mg，适当稀释后口服，在食管或胃内因局部作用收缩粘膜血管，产生止血效果。三、不良反应（一）局部组织缺血坏死（二）急性肾功能衰竭禁用：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、少尿、无尿，严重微循环障碍等。第二节 肾上腺素一、药理作用 肾上腺素主要激动 和 受体。（一）心脏 作用于心肌、传导系统和窦房结的 1及 2受体，加强心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性提高心肌的兴奋性；提高心肌代谢，使心肌第 14 页耗氧量增加。（二）血管 激动血管平滑肌上的 受体，血管收缩，血管收缩，以皮肤、粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩；激动骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上 2受体，血管舒张血管舒张。肾上腺素也能舒张冠状血管。（三）血压 治疗量时，由于心脏兴奋，心排出量增加，故收缩压升高；舒故收缩压升高；舒张压不变或下降；张压不变或下降；此时脉压加大。使身体各部位血液重新分配，有利于紧急状态下机体能量供应的需要。较大剂量静脉注射时，由于缩血管反应，使收缩压使收缩压和舒张压均升高。和舒张压均升高。（四）平滑肌 能激动支气管平滑肌的 2受体，发挥强大的舒张舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质（组胺等） 。还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。（五）代谢 能提高提高机体代谢。二、临床应用（一）心脏骤停 用于溺水、麻醉和手术意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致的心脏骤停。（二）过敏性疾病1.过敏性休克：激动 受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性（升高血压、改善组织水肿升高血压、改善组织水肿） ；激动 受体可改善心功能（1） ，缓解支气管痉挛（2） ；减少过敏介质释放，扩张冠状动脉（2） 。可迅速缓解过敏性休克的临床症状，为治疗过敏性休克的首选药。2.支气管哮喘：控制支气管哮喘的急性发作急性发作，皮下或肌内注射能于数分钟第 15 页内奏效。3.血管神经性水肿及血清病：可迅速缓解血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、花粉症等变态反应性疾病的症状。（三）与局麻药配伍及局部止血。肾上腺素加入局麻药注射液中，可延缓局麻药的吸收，延长局麻药的麻醉时间。禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。第三节 多巴胺一、药理作用多巴胺主要激动 、 和外周的多巴胺受体。（一）心血管低浓度低浓度：激动：激动 DRDR，血管舒张血管舒张（包括肾）（包括肾） 。高浓度高浓度：激动：激动 ，血管收缩血管收缩（包括肾）（包括肾） 。（二）肾脏低浓度时作用于 D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。同时具有排钠利尿作用。大剂量时，可使肾血管明显收缩。二、临床应用（一）用于各种休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。 （二）与利尿药合并应用于急性肾衰竭。 （三）用于急性心功能不全。第四节 异丙肾上腺素一、药理作用 主要激动激动 受体受体，对 1和 2受体选择性很低。对 第 16 页受体几乎无作用。（一）心脏 对心脏 1受体具有强大的激动作用，使心肌收缩力增强、心率加快，收缩期和舒张期缩短。（二）血管和血压 主要是激动 2受体使骨骼肌血管舒张血管舒张，对冠状血管也有舒张作用，也有增加组织血流量的作用。收缩压，舒张压。（三）支气管平滑肌 可激动 2受体，舒张支气管平滑肌，并具有抑制组胺等过敏性物质释放的作用。（四）其他 增加组织耗氧量。能增加肝糖原、肌糖原分解，升高血中游离脂肪酸作用与肾上腺素相似，而升高血糖作用较弱。二、临床应用（一）支气管哮喘舌下或喷雾给药用于控制支气管哮喘急性发作，疗效快而强。（二）房室传导阻滞 舌下含药或静脉滴注给药，治疗、度房室传导阻滞。（三）心脏骤停 适用于心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结心室自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭而并发的心脏骤停功能衰竭而并发的心脏骤停，常与去甲肾上腺素或间羟胺合用作心室内注射。（四）感染性休克 适用于中心静脉压高、心排出量低的感染性休克。小 结去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺受体作用>1、1、21、2、1、DR第 17 页心脏血管收缩与受体分布有关扩张与受体作用有关收缩压升高升高升高升高舒张压升高不变/降低下降不变第七单元 肾上腺素受体阻断药 第一节 肾上腺素受体阻断药酚妥拉明（一）药理作用 b 能竞争性地阻断 受体，对 1、2受体具有相似的亲和力。1.血管： 静脉注射能使血管舒张，血压下降.对静脉和小静脉的作用比对小动脉强，使肺动脉压和外周血管阻力降低。机制：主要是对血管平滑肌 1受体的阻断作用和直接舒张血管作用。2.心脏：具有心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加。兴奋心脏作用的机制：（1）部分由血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经引起；（2）部分是阻断神经末梢突触前膜 2受体，从而促进去甲肾上腺素释放，激动心脏 1受体的结果。3.其他：（1）有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。 （2）有组胺样作用，使胃酸分泌增加。 （3）酚妥拉明可引起皮肤潮红等。第 18 页（二）临床应用1.治疗外周血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛性疾病等。2.在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏时 3.用于肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断和此病骤发高血压危象以及手术前的准备 4.抗休克：5.治疗其他药物无效的急性心肌梗死及充血性心脏病所致的心力衰竭。第二节 肾上腺素受体阻断药一、药理作用（一） 受体阻断作用1.心血管系统：（1）阻断心脏 1受体，可使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排出量减少；（2）心肌耗氧量下降，冠脉血流量下降；（3）对高血压患者可使其血压下降；（4）还能延缓心房和房室结的传导，延长心电图的 P-R 间期（房室传导时间） 。2.支气管平滑肌:支气管的 2受体激动时使支气管平滑肌松弛， 受体阻断药则使之收缩而增加呼吸道阻力。3.代谢:（1） 受体阻断药可抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解。（2）当 受体阻断药与 受体阻断药合用时则可拮抗肾上腺素的升高第 19 页血糖的作用。（3）普萘洛尔并不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖症状如心悸等。4.肾素： 受体阻断药通过阻断肾小球旁器细胞的 1受体而抑制肾素的释放，这可能是其降血压作用原因之一。（二）其他：普萘洛尔有抗血小板聚集作用。内在拟交感活性，膜稳定作用。二、临床应用（一）心律失常（二）心绞痛和心肌梗死（三）高血压（四）其他 普萘洛尔用于辅助治疗甲状腺功能亢进及甲状腺中毒危象，普萘洛尔亦适用于偏头痛、肌震颤、肝硬化的上消化道出血等。三、不良反应及禁忌证一般不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，偶见过敏性皮疹和血小板减少等。严重的不良反应常与应用不当有关，可导致严重后果，主要包括：（一）心血管反应（二）诱发或加剧支气管哮喘（三）反跳现象长期应用 受体阻断药时如突然停药，可引起原来病情加重，其机制与受体向上调节有关。因此长期用药者应逐渐减量直至停药。禁用于严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的患者。心肌梗死患者及肝功能不良者应慎用。第 20 页第八单元 局部麻醉药 第一节 局麻作用及作用机制二、作用机制 局部麻醉药阻断电压依赖性 Na+通道和 K+通道，使神经传导受阻，产生局麻作用。第二节 常用局麻药 普鲁卡因（一）临床应用 本药属短效酯类局麻药，亲脂性低，对粘膜的穿透力弱。一般不用于表面麻醉。常局部注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。注射给药后 13min 起效，可维持 3045min，加用肾上腺素后维持时间可延长20%。利多卡因 临床应用: 具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，同时无扩张血管作用，对组织几乎没有刺激性。可用于多种形式的局部麻醉，有全能麻醉药之称，主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉。本药也可用于心律失常的治疗，对普鲁卡因过敏者可选用此药。丁卡因麻醉强度比普鲁卡因强 l0 倍，毒性大 10-12 倍。 本药对粘膜的穿透力强，常用于表面麻醉。第九单元 镇静催眠药苯二氮 类一、药理作用和临床应用1.抗焦虑作用：2.镇静催眠作用：3.抗惊厥、抗癫痫作用：地西泮有明显抗惊厥作用。临床用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊第 21 页厥。地西泮静脉注射是目前用于治疗癫痫持续状态的首选药地西泮静脉注射是目前用于治疗癫痫持续状态的首选药。对于其他类型的癫痫发作则以硝西泮和氯硝西泮疗效较好。4.中枢性肌肉松弛作用：二、作用机制电生理研究表明，苯二氮 类在大脑皮层、大脑边缘系统、中脑以及脑干和脊髓都能够加强 GABA（氨基丁酸）的作用。抑制性神经递质 GABA 与GABAA受体结合，使 Cl-通道开放，Cl-大量进入细胞膜内引起膜超极化，产生突触后抑制，使神经细胞兴奋性降低。苯二氮 类作用于其特异性结合位点，促进 GABA 与 GABAA受体的结合，使 Cl-通道开放的频率增加，增强 GABA 功能而发挥其镇静、催眠、抗惊厥、中枢肌松作用。三、不良反应本类药物安全范围大，发生严重后果者少。治疗量连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等反应。大剂量偶致共济失调。过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。苯二氮 类药物的过量中毒可用氟马西尼氟马西尼进行鉴别诊断和抢救。本类药物长期应用仍可产生一定耐受性，需增加剂量。久服可发生依赖性和成瘾，停药时出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等） 。与巴比妥类相比，本类药物的戒断症状发生较迟、较轻。第十单元第十单元 抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药第一节第一节 苯妥英钠苯妥英钠一、作用机制一、作用机制苯妥英钠不能抑制癫痫病灶异常放电，但可阻止病灶部位的异常放电向病但可阻止病灶部位的异常放电向病第 22 页灶周围的正常脑组织扩散灶周围的正常脑组织扩散。苯妥英钠的药理作用基础是其对细胞膜有稳定作用细胞膜有稳定作用，降低细胞膜对降低细胞膜对 NaNa+ +和和CaCa2+2+的通透性的通透性，抑制抑制 NaNa+ +和和 caca2+2+的内流的内流，从而降低了细胞膜的兴奋性，使动作电位不易产生。这种作用除与其抗癫痫作用有关外，也是其治疗三叉神经痛等多种疼痛和抗心律失常的药理作用基础。二、临床应用二、临床应用1.抗癫痫：苯妥英钠是治疗苯妥英钠是治疗癫痫大发作癫痫大发作和和部分性发作部分性发作的一线药。的一线药。由于起效慢起效慢，故常先用苯巴比妥等作用较快的药物控制发作，在改用本药前，应逐步撤除先用的药物，不宜长期合用。对小发作无效。2.治疗外周神经痛： 如三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等疼痛。这种作用可能与其稳定神经细胞膜作用有关。3.抗心律失常（见抗心律失常药） 。第二节第二节 卡马西平卡马西平 是一个十分有效的广谱抗癫痫药广谱抗癫痫药，对于各类型癫痫均有不同程度的疗效。临床上现作为临床上现作为部分性发作部分性发作（包括单纯部分性及复合部分性发作）及（包括单纯部分性及复合部分性发作）及大发作大发作的首选药，的首选药，对小发作（失神性发作）也有对抗作用。与苯妥英钠相比，卡马西平对认知功能损害较轻。卡马西平对三叉神经痛疗效优卡马西平对三叉神经痛疗效优于苯妥英钠，对舌咽神经痛也有效。有抗躁狂作用有抗躁狂作用，可用于锂盐无效的躁狂症患者，可用于锂盐无效的躁狂症患者，其副作用比锂盐少而疗效好。第 23 页作用机制：与苯妥英钠相似，可能是降低神经细胞膜对可能是降低神经细胞膜对 NaNa+ +和和 caca2+2+的通透的通透性，降低神经元的兴奋性和延长不应期性，降低神经元的兴奋性和延长不应期。第三节第三节 苯巴比妥和扑米酮苯巴比妥和扑米酮 除镇静、催眠作用外，还是巴比妥类中最有效的一种抗癫痫药物。苯巴比妥起效快、疗效好、毒性低和价格低廉，用于防治用于防治癫痫大发作癫痫大发作及及治治疗癫痫持续状态疗癫痫持续状态。对单纯性局限发作及精神运动性发作亦有效，但对小发作、婴儿痉挛效果差。扑米酮对扑米酮对大发作大发作及及局限性发作局限性发作疗效较好，疗效较好，可作为精神运动性发作的辅助药。与苯妥英钠和酰胺咪嗪（卡马西平）合用有协同作用。扑米酮与苯巴比妥相比并无特殊优点，故只用于其他药物不能控制的病人只用于其他药物不能控制的病人。不宜与苯巴比妥合用。第四节第四节 乙琥胺乙琥胺 在临床对小发作（失神性发作）有效，其疗效虽不及氯硝基安定（氯硝西泮） ，但副作用及耐受性的产生较后者少，故为防治小发作的首防治小发作的首选药选药。二、不良反应二、不良反应 乙琥胺本身也可加重癫痫发作，可使部分失神性发作病人可使部分失神性发作病人转为大发作。转为大发作。由于失神发作常伴有大发作，此时应与抗癫痫大发作药物合用，可先服用苯巴比妥 23 周后，找出适宜剂量后再加用乙琥胺。第五节第五节 丙戊酸钠丙戊酸钠一、临床应用一、临床应用 丙戊酸钠为一种广谱抗癫痫药，丙戊酸钠为一种广谱抗癫痫药，临床上对各类型癫痫都有一定疗效。小小 结结 持续状态：地西泮。大发作：卡马西平，苯妥英钠、苯巴比妥。持续状态：地西泮。大发作：卡马西平，苯妥英钠、苯巴比妥。局灶性发作：卡马西平。小发作：乙琥胺。广谱：卡马西平、丙戊酸钠。局灶性发作：卡马西平。小发作：乙琥胺。广谱：卡马西平、丙戊酸钠。第 24 页第六节第六节 硫酸镁硫酸镁一、药理作用一、药理作用给药途径不同，硫酸镁可产生完全不同的药理作用。口服硫酸镁有口服硫酸镁有泻下泻下及及利胆利胆作用，但很少吸收。作用，但很少吸收。硫酸镁注射给药则产生吸收作用，可引起血管扩张，导致血压下降；中枢血管扩张，导致血压下降；中枢抑制作用和抑制作用和骨骼肌松弛作用骨骼肌松弛作用。二、临床应用二、临床应用临床上主要用于缓解子痫、破伤风等缓解子痫、破伤风等惊厥惊厥，也常用于高血压危象的救治，也常用于高血压危象的救治。常以肌肉注射或静脉滴注给药。三、不良反应与防治三、不良反应与防治血镁过高可引起呼吸抑制、血压剧降和心脏骤停而致死。肌腱反射消失是肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆呼吸抑制的先兆，因此在连续用药期间应经常检查腱反射。中毒时应立即进行人工呼吸，并缓慢静脉并缓慢静脉注射氯化钙注射氯化钙或或葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙予以紧急抢救予以紧急抢救。第十一单元第十一单元 抗帕金森病药抗帕金森病药第一节第一节 左旋多巴左旋多巴一、体内过程一、体内过程由于 95%以上的左旋多巴在外周被氨基酸脱羧酶脱羧生成氨基酸脱羧酶脱羧生成 DADA，再加上首关消除的影响，只有 1%的原形药物到达脑循环。DA 不易通过血脑屏障，不能发挥治疗作用，而又引起外周副作用。外周脱羧酶外周脱羧酶抑制药抑制药可显著增加原形药物通过血脑屏障进入脑内增加原形药物通过血脑屏障进入脑内，两药合用可增强疗效，减少副作用。第 25 页左旋多巴在体内代谢后，大部分转变为多巴胺，其主要代谢物为 3，4-二羟基苯乙酸和高香草酸，并迅速经尿排泄。二、药理作用及临床应用二、药理作用及临床应用（一）抗帕金森病（PD）PD 时的病理变化：黑质纹状体黑质纹状体 DADA 神经细胞变性或减少神经细胞变性或减少DADA 含量下降含量下降对对运动神经元的运动神经元的抑制功能减弱。抑制功能减弱。胆碱神经相对占优胆碱神经相对占优势势 肌力增高。肌力增高。左旋多巴在脑内转变成 DA、补充了纹状体中 DA 的不足，从而恢复与胆碱能神经功能之间的平衡。DA 脂溶性较差而不易通过血脑屏障进入脑组织，因此服用 DA 不具有治疗作用。而左旋多巴容易通过血脑屏障进入脑组织，在脱羧酶的作用下生成 DA，发挥其药理作用。左旋多巴的作用具有以下特点：奏效慢，用药 23 周后才出现体征的改善，16 个月后才获得最大疗效；对轻症及年轻患者疗效较好，而对重症及年长患者效果较差。左旋多巴可广泛用于治疗各类型 PD 病人，但对对吩噻嗪类吩噻嗪类抗精神病药引抗精神病药引起的起的锥体外系症状无效锥体外系症状无效，因吩噻嗪类药物阻断中枢 DA 受体，使 DA 无法发挥作用。运动障碍症状不明显者一般不用。运动障碍症状不明显者一般不用。服药后大多数患者均可获得理想的疗效，首先改善运动障碍和肌肉僵直，首先改善运动障碍和肌肉僵直，然后改善震颤；对步态不协调，面部无表第 26 页情和流涎者也有效。使病人精神活力增强，情绪好转，减轻抑郁、淡漠，思维及表达能力有改善，但对痴呆症状不易改善。应用左旋多巴治疗的数年内，患者疗效稳定，可达到近乎完全改善的程度。此阶段左旋多巴疗效时程超过血药浓度的时程，提示纹状体的 DA 神经末梢保留有一定贮存和释放 DA 的缓冲能力。然而长期服药的效果有较大的个体差异。服药 6 年后，约半数病人失效，只有 25%病人仍可获得良好效果。据流行病学调查，与未服左旋多巴的 PD 患者比较，服用者明显延长生存时间，提高生活质量。（二）治疗肝昏迷第二节第二节 卡比多巴卡比多巴 是左旋多巴增效药左旋多巴增效药。单独应用卡比多巴无治疗作用。单独应用卡比多巴无治疗作用。机制：卡比多巴有较强的左旋芳香氨基酸脱羧酶抑制作用及不能通过血脑卡比多巴有较强的左旋芳香氨基酸脱羧酶抑制作用及不能通过血脑屏障入脑，屏障入脑，故和左旋多巴合用时，可减少左旋多巴在外周组织的脱羧作用，因而可使较多的左旋多巴到达黑质-纹状体而发挥作用，从而提高左旋多巴的疗效。两药合用的优点如下：减少左旋多巴剂量；明显减轻或防止左旋多巴对心脏的毒副作用；在治疗开始时能更快地达到左旋多巴的有效剂量。 临床上卡比多巴是左旋多巴治疗 PD 的重要辅助药，它与左旋多巴合用时的固定剂量比值为 l：10。第三节第三节 苯海索苯海索又称安坦。口服易从胃肠道吸收，通过通过阻断中枢胆碱受体阻断中枢胆碱受体而减弱黑质而减弱黑质- -纹状体通路中纹状体通路中 AchAch的作用的作用。第 27 页特点：抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直。对僵直及运动迟缓的PD 患者疗效较差。本品疗效不如左旋多巴，现已少用。第十二单元第十二单元 抗精神失常药抗精神失常药第一节第一节 氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪对受体的阻断作用：主要阻断脑内边缘系统多巴胺受体，发挥抗精神病作用。一、药理作用一、药理作用 （一）对中枢神经系统的作用1.抗精神病作用：氯丙嗪对中枢神经系统有较强的抑制作用，也称神经安神经安定作用定作用。正常人：正常人：口服治疗量氯丙嗪后，可出现安静、活动减少、感情淡漠和注意力下降、对周围事物不感兴趣、答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神态清楚，随后又易入睡。精神分裂症患者：精神分裂症患者：服用氯丙嗪后则显现良好的抗精神病作用，能迅速控制兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍，使病人恢复理智，情绪安定，生活自理。机制：脑内 DA 神经通路主要有四条： 黑质-纹状体通路。 中脑-边缘系统通路。 中脑-皮质通路。结节-漏斗通路。中脑中脑- -皮质通路、