进修申请、鉴定表.doc

0进 修 申 请、鉴 定 表姓 名： 进修科目： 选送单位： 进修期限： 填表日期： 海 南 省 人 民 医 院1姓 名性 别年 龄籍 贯最高学历政治面貌照片粘贴处 （可打印）所在科室职务职称手机号码是否住宿医师执业 证号码医师资格 证号码选送单位 联系方式选送单位邮 箱（医务科）医院规模三甲/二甲/一甲/社区/其他（ ）进修 时间 及目的主要 学历 及社 会经 历2目前业务水平3医师执业证书复印件：（复印件需医务科盖章）医师资格证复印件：（复印件需医务科盖章）4选 送 单 位 意 见年 月 日（盖章）接 收 单 位 意 见同意/不同意进修科室：期限： 月进修时间： 年 月 日至 年 月 日年 月 日（盖章）接 收 科 室 意 见同意/不同意 同志到我科 专业进修主任签名： 年 月 日5结业填写：结业填写：进进 修修 学学 员员自自 我我鉴鉴 定定（包括政治表现、业务学习、服务态度等方面）签名：年 月 日有无建议及意见：6进修人员考勤：病假 日 事假 日 迟到 日/次 无故缺勤 日学习态度：优秀 良好 一般 较差专业能力：优秀 良好 一般 较差夜班值班情况：进修期间共值夜班 日/次科室鉴定：科室鉴定意见带教老师签名：年 月 日科室负责人签名：年 月 日医院意见年 月 日（盖章）注：此表交回原单位存档，进修单位主管部门盖章后方可生效。