胃十二指肠疾病案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔(外科学教材配套PPT).pdf

案例分析融合教材1胃十二指肠溃疡伴穿孔第 1 页 共 11 页2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405第 2 页 共 11 页现病史3(1)病史摘要男性,52岁.主诉“突发上腹部疼痛2小时” 。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温 38.4；伴恶心无呕吐；不伴腹泻、黑便及便血等。 病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，为持续性隐痛，多于餐后发生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物过敏史。01第 3 页 共 11 页体格检查4神志清晰,痛苦面容，心肺未及明显异常.腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。T：38.4 ，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。02第 4 页 共 11 页辅助检查03(1) 腹部CT：膈下多发游离气体,考虑胃窦部穿孔机会大.5腹部CT第 5 页 共 11 页辅助检查6(2)实验室检查 白细胞 11.1X109/L,中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常.03第 6 页 共 11 页思考题7(1)结合病人的病史,简述病人目前的诊断及急诊依据.（2）需与哪些疾病相鉴别?（3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。（4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？04第 7 页 共 11 页解题思路81.结合病人的病史,简述病人目前的诊断及诊断依据. 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据：病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。05第 8 页 共 11 页解题思路92.需与哪些疾病相鉴别? 需与以下疾病相鉴别： (1)急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧,疼痛向右肩放射，伴畏寒发热.右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。 （2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。 （3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。 （4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位性改变；腹腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔；详细的病史可以协助诊断；探查手术可进一步明确诊断。05第 9 页 共 11 页解题思路103.简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证. (1)穿孔修补术,在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针，缝合穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。 （2）胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。 （3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神经切断术已很少应用。05第 10 页 共 11 页解题思路114.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些? (1)出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血.前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。 （2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后23天,多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。 （3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。 （4）十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛，伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。 （5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。05第 11 页 共 11 页