2018年_英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南_解读.pdf

2017 http:/ E-mail:证据标准指南【编者按】营养干预是糖尿病综合管理的核心和基石。而在我国临床营养师广泛缺位的背景下，营养干预的重任更多落在糖尿病专科医生和全科医生身上。全科医生在糖尿病患者的连续性综合管理中的特殊地位，使其成为我国糖尿病营养干预的主力军。这也对我国全科医生的糖尿病营养知识和技能提出了较高的要求。2018 年 3 月英国糖尿病协会 （Diabetes UK） 更新的糖尿病营养指南在为其本国全科医生提供工作指南的同时， 对我国全科医生也具有借鉴意义。本文结合国内指南和临床实践特点对该版本英国指南主要内容进行介绍，以期为我国全科医生的糖尿病临床营养实践提供参考。程改平四川大学华西医院临床营养科主管技师，医学硕士。四川省预防医学会妇幼分会委员。长期从事临床营养工作和营养教学，包括营养状况评估、临床营养治疗、营养教育等；擅长内分泌代谢疾病临床营养治疗、体质量管理等。参编医学教材医疗膳食学公共营养学疾病与营养等；作为主研人员参与多项省部级科研课题、核心期刊发表营养相关论文多篇。2018 年英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南解读程改平1，李舍予2，胡雯1*【摘要】2018 年 3 月，英国糖尿病协会发布英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南。该指南建立在2011 年指南基础上，主要基于食物而非营养素提出建议，内容包括教育和治疗实施模式、2 型糖尿病预防、心血管疾病风险管理、糖尿病并发症管理和其他问题（包括合并症、营养支持、妊娠期和哺乳期、进食障碍、微量营养素、食物补充剂、功能性食品、商业性糖尿病食品，以及营养性和非营养性甜味剂）等内容。本文对部分内容并结合我国全科医生实际情况及我国的糖尿病医学营养指南进行解读。【关键词】糖尿病；营养疗法；指南【中图分类号】R 587.1【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.011程改平，李舍予，胡雯2018 年英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南解读J中国全科医学，2018，21 （17）：2017-CHENG G P，LI S Y，HU WThe interpretation of 2018 Diabetes UK evidence-based nutrition guideline for the prevention and management of diabetesJChinese General Practice，2018，21（17）：2017-2021The Interpretation of 2018 Diabetes UK Evidence-based Nutrition Guideline for the Prevention and Management of DiabetesCHENG Gai-ping1，LI She-yu2，HU Wen1*1.Department of Clinical Nutrition，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China2.Department of Endocrinology and Metabolism，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China*Corresponding author：HU Wen，Senior technologist；E-mail：Wendy_【Abstract】Diabetes UK updated the Evidence-based Nutrition Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes on March 2018，by its previous version of 2011.The current version provided comprehensive recommendations based on the daily dishes instead of nutrients，including diabetes education and prevention，management of cardiovascular disease risks，management of diabetic complications and associated issues （orbidities，nutrition support，nutrition during pregnancy and lactation，eating disorders，micronutrients，food supplements，functional foods，commercial food for diabetes and nutritive and non-nutritive sweeteners）.We are interpreting the selected recommendations from the guideline for Chinese general practitioners along with the latest Chinese nutrition guidelines of diabetes.【Key words】Diabetes mellitus；Nutrition therapy；Guidebooks1.610041 四川省成都市，四川大学华西医院临床营养科2.610041 四川省成都市，四川大学华西医院内分泌代谢科*通信作者：胡雯，主任技师；E-mail：Wendy_ 2018 http:/ E-mail:糖尿病患者数量在全球范围内快速增长，我国已成为糖尿病大国。营养治疗是糖尿病整体治疗的基础，在糖尿病治疗中占据重要地位。美国糖尿病学会（ADA）在既往指南中提出，每一例糖尿病患者应接受医学营养治疗1，强调营养在整体治疗中的重要作用。国际糖尿病联盟、美国临床内分泌医师协会、欧洲糖尿病研究学会等机构也强调营养是糖尿病重要治疗措施。我国于2011、2013、2015 年分别颁布了中国糖尿病医学营养治疗指南和共识2-4。但是对于糖尿病营养管理具体策略各指南尚存在差异。2018年3月， 英国糖尿病协会 （Diabetes UK） 发布 英国基于证据的预防管理糖尿病营养指南（简称“UK指南”）5。UK 指南由专业营养师专家小组基于最新研究证据，采用 GRADE 重新进行证据评级，对糖尿病的预防和管理模式在2011年版本6基础上进行了修订，包括教育和治疗实施、2 型糖尿病预防、1 型糖尿病和2 型糖尿病血糖控制、心血管疾病风险管理、糖尿病并发症管理和其他问题（包括合并症、营养支持、妊娠期和哺乳期、进食障碍、微量营养素、食物补充剂、功能性食品、商业性糖尿病食品，以及营养性和非营养性甜味剂）等内容；扩充了关于妊娠期血糖管理和糖尿病预防等部分；强调基于食物而非营养素的饮食策略推荐，也强调了基于族裔、个人生活方式等个性化、多样化的饮食策略推荐；修订了体质量管理的建议，包括延缓 2型糖尿病发展的内容。本文主要介绍 UK 指南对我国营养师或临床医务人员的借鉴意义，并与我国最新指南中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）2进行对比。1营养管理和治疗实施模式UK 指南推荐内容主要有：在糖尿病以及有风险发展为 2 型糖尿病的人群中，推荐营养管理作为整合式教育和临床治疗中的一部分；在糖尿病和 2 型糖尿病高风险人群中，由注册营养师给予持续的营养建议指导；在糖尿病患者每年随访中提供结构化糖尿病教育；对少数民族人群提供文化敏感的多重教育；在教育中采取以个人为中心的方法和多种学习方式。与中国糖尿病营养指南不同，UK 指南未使用“医学营养治疗”，而用“营养管理”一词，更强调综合管理。 管理对象不仅包括糖尿病患者， 还包括未患人群 （高风险人群）。管理的内容不仅包括血糖控制，还包括体质量管理、生活质量和降低心血管风险等。UK 指南强调由注册营养师给予营养建议指导，与ADA、美国糖尿病教育学会和美国营养与饮食学会推荐均一致1，7。在我国，目前尚无相应的国家立法注册营养师管理制度，专业营养师极为缺乏。中国营养学会自 2016 年正式宣布启动行业内营养师水平考试和注册工作，并发布了注册营养师水平评价制度暂行规定等系列文件，明晰了专业要求，以及免试和考试注册备案的方案。2016 年上海开始试行注册营养师考试，仅有 193 人合格报考8，2017 年正式开始在全国第 1 次开展注册营养师考试。 为加强注册营养师人才队伍建设，加快规范化课程教学培养的进程，自 2017 年 8 月开展注册营养师课程教学基地申请，50 所高校递交了注册营养师课程教学基地申请，经专家审核后 30 所高校获批为首批注册营养师课程教学基地。有望为我国培养更多的营养师。UK 指南指出，结构化糖尿病教育项目对糖尿病患者（1 型和 2 型）以及高危人群均有益，可改善生活质量、糖尿病压力、血糖控制、严重低血糖和酮症酸中毒。实施时应遵循英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）的标准。2膳食结构和营养素UK 指南的一个重要的更新在于饮食推荐建议更多基于食物，而非营养素进行。这与我国现行的糖尿病饮食指南不同。事实上，基于食物的推荐更有利于患者的理解和具体的执行，但对营养师及其对本地常见食物的理解要求更高。UK 指南对膳食模式也进行了推荐，包括地中海饮食和 DASH 饮食，从而降低心血管风险。这些饮食的共同特点：减少盐摄入（6 g/d）；每周吃两份富含油的鱼（三文鱼、鲭鱼、沙丁鱼等）；吃更多的全谷类、水果和蔬菜、鱼、坚果和豆类；吃更少的红肉和加工肉类、精致碳水化合物和含糖饮料；采用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，限制反式脂肪酸摄入；限制酒精摄入， 14 个单位 / 周（英制单位，相当于乙醇量不超过 10 g/ 周）。地中海饮食是欧洲地中海北岸国家常见的传统饮食，分布于法国、意大利、希腊等国，长期以来被认为是一种健康的饮食，在糖尿病及肥胖患者中的应用也有大量证据支持9-11。 其特点为大量新鲜蔬菜水果 （生食） 、坚果、橄榄油和红葡萄酒等。由于历史原因，英国居民对地中海饮食的熟悉和接受程度较高，与本地饮食习惯相对一致，推广比较简洁。DASH 饮食则是一种为高血压防治设计的健康饮食模式12-13，其特点为增加蔬菜、水果、低脂奶、禽类和鱼类，减少红肉类、饱和脂肪酸和含糖饮料等。近年来不少证据均显示其在糖尿病患者中对血糖控制及体质量管理均有一定优势14-16。但在 2019 http:/ E-mail:我国，糖尿病患者更多选择全脂奶和猪肉，而低脂奶、禽类和鱼类食物选择较少，很多患者担心影响血糖几乎不吃水果，或仅进食很少水果。尚须对患者进行指导，调整生活习惯。我国现有糖尿病营养指南的推荐主要基于营养素，建议三大宏量营养素比例为碳水化合物 45%60%、蛋白质 15%20%、脂肪 25%35%2。该推荐基于更多营养学研究，具有较为完善的证据基础，更适用于专业人士运用营养计算软件配制食谱和饮食教育使用。在膳食模式方面的推荐则与 UK 指南相对一致，我国指南指出，低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（15 kg，并有 46% 的糖尿病患者病情缓解，而对照组体质量减轻则不明显，仅 4% 的糖尿病患者出现病情缓解19。UK 指南也对极低能量膳食（VLED）和代餐等进行阐述。VLED 是指能量摄入 800 kcal/d，通常为液体代餐食品，这种食品营养全面，维生素和矿物质达到每日参考摄入量的 100%。UK 指南指出 VLED 对于 2 型糖尿病患者 36 个月体质量减轻非常有效。NICE 不推荐常规使用 VLED，并且建议这类饮食应该最多持续或间断使用 12 周。我国指南也明确指出，不推荐 2 型糖尿病患者长期使用 VLED，主要考虑该饮食干预很难长期坚持，而且终止后容易反弹。总 体 膳 食 替 代（total diet replacement，TDR）/ 代餐计划（meal replacement plans）研究表明，由全营养素配方液体完全代替食物，提供 8001 000 kcal/d，持续 12 周或者部分（代餐计划）对于 2 型糖尿病患者均是有效的。使用 TDR 的研究报道平均体质量减轻约 15 kg，并且缓解了 2 型糖尿病病情19。我国指南认为，代餐治疗作为医学营养治疗的一部分，满足了专业和便捷的双重要求，易于规范化。因此，可以适当应用。4预防 2 型糖尿病UK 指南对预防 2 型糖尿病部分单独分节阐述，具体内容包括：在高危人群中，至少减轻 5% 的体质量，可减少 2 型糖尿病风险；减少 2 型糖尿病高危人群风险的生活方式干预策略包括限制能量摄入、减少总脂肪酸和饱和脂肪酸摄入、 增加膳食纤维摄入、 增加身体活动；建议膳食模式包括地中海膳食、DASH 饮食、素食者和严格素食者膳食、北欧健康饮食（the Nordic healthy diet）和中等碳水化合物限制；食物方面，建议包括更多的已明确可以减少一般人群风险的某些食物，如全谷类、某些水果、绿叶蔬菜、酸奶和奶酪、茶和咖啡，减少在一般人群中增加风险的某些食物，如红肉和加工肉类、土豆，特别是炸薯条、含糖甜饮料和精致碳水化合物；在少数族裔中提供适应文化的、多种生活方式干预手段降低 2 型糖尿病风险。可以看出，以上推荐不仅包括 2 型糖尿病前期，还包括一般人群。因此，糖尿病推荐饮食的覆盖人群并非仅局限于糖尿病患者，这与我国指南的推荐也相一致。然而，DASH 饮食和地中海饮食与我国饮食习惯差异较大，推广尚有困难。不过可以在具体制定营养方案时参考健康饮食模式根据个体情况进行调整。5其他低血糖是糖尿病的重要并发症之一。在 UK 指南中，针对低血糖发作时的加餐处理与我国指南推荐的“双 2020 http:/ E-mail:十五原则”相一致，即在低血糖发作时口服 1520 g 葡萄糖或对应含糖量的食物；如果 15 min 后血糖水平未升高至 4 mmol/L，则给予重复剂量。糖尿病肾病是我国糖尿病患者常见的并发症20。糖尿病肾病患者应提供个体化策略以便使营养不良的风险最小化。包含两条内容：提供钾、磷、盐和能量摄入作为临床必须；不常规限制蛋白质摄入。糖尿病肾病患者是否限制蛋白，在不同指南中尚存在争议。一般认为，低蛋白摄入可以延缓肾病进程21-22，我国专家共识建议从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白摄入量为 0.8 gkg-1d-1，慢性肾脏病（CKD）3 期及以下患者估算肾小球滤过率（eGFR）60 mlmin-1（1.73 m2）-1即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白摄入量为 0.6 gkg-1d-122。对 eGFR25 mlmin-1（1.73 m2）-1的患者，若其耐受性好，可选择约 0.4 gkg-1d-1的蛋白质摄入量。而国际肾脏病组织改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议限制成年人蛋白质摄入量为 0.8 g/d23。然而，严格的限制蛋白质饮食可能会加重患者的营养不良，而且患者很难长期坚持。此外，部分患者在低蛋白饮食时，需要同时补充一些氨基酸制剂。商业性糖尿病食品、糖和其他甜味剂常是糖尿病患者及家属较为关注的领域。考虑到商业性糖尿病食品会误导消费者，让消费者认为这类食品为健康食品，实际上， 这类食品常是高能量的， 而且和普通食品所含能量、饱和脂肪酸类似，UK 指南明确建议：（1）避免摄入被标以“糖尿病的”或“适合糖尿病的”食品；（2）减少摄入游离糖、 含糖饮料、 额外添加的果糖和糖醇类 ； （3）非营养性的（人造的）甜味剂是安全的，可以推荐。在我国指南中，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，但适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的2。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的 5 种非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。英国批准的非营养性甜味剂有乙酰磺胺酸钾、天（门）冬氨酰苯丙氨酸甲酯（即“阿斯巴甜”）、糖精、甜叶菊和三氯蔗糖等。糖醇类属于营养性的甜味剂，存在于水果和人造食品中，在英国，商业性糖醇类如木糖醇、麦芽糖醇等是安全可用的。因此，糖尿病患者适量食用这些甜味剂是安全的。营养管理作为生活方式干预中的重要环节，是糖尿病预防和治疗的基础， 包含营养教育和营养支持等内容。而我国糖尿病患者接受营养教育的比例低（约 20% 患者从未接受任何营养教育）24-26，实施营养教育的医务人员包括医生、护士和营养师等。大量患者的营养知识受坊间传闻和商业宣传支配，饮食行为常存在误区。这给我国糖尿病健康教育造成了很大的挑战，同时也给我国全科医生参与糖尿病综合管理实践提出了机遇。UK 指南的推荐内容主要针对英国社区医疗机构的健康工作者。而在我国社区营养师广泛缺位的情况下，全科医生对糖尿病营养管理相关知识的掌握，对我国糖尿病患者的综合管理具有重要的作用。作者贡献：程改平、李舍予、胡雯进行文章的构思与设计、论文的修订、负责文章的质量控制及审校；程改平进行文献 / 资料收集、文献 / 资料整理、撰写论文；程改平、胡雯对文章整体负责，监督管理。本文无利益冲突。参考文献1American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes2017JDiabetes Care，2017，40（Suppl 1）：S1-135DOI：10.2337/dc17-S001.2中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会 . 中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）J中华糖 尿 病 杂 志，2015，7（2）：73-88DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004.Chinese Diabetes Society，Chinese Medical Doctor Association Nutritionist Specialized Committee.China medical nutrition therapy guideline for diabetes 2013JChinese Journal of Diabetes 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