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公共营养师三级考点（公共营养师三级考点（注册营养师考试宝典内部注册营养师考试宝典内部资料资料） 第一章：膳食调查和和评价第一章：膳食调查和和评价 膳食调查通常采用方法：称重法、记帐法、化学分析法、询问法、食物频率法。 1124h24h 回顾法回顾法 （也称询问法）（也称询问法）（用时短、 应答者不需要较高文化、 能得到个体状况， 15-40min） 24h 膳食回顾调查表应包括：食物名称、原料名称、原料编码、原料质量、进餐时间、进餐地点。 设计 24h 膳食回顾调查表： （1）工作准备：准备好调查用的纸、笔、尺，了解调查目的。 （2）工作程序：1.确定表头(24h 膳食回顾调查表)、2.确定调查对象基本内容（包括姓名、性别、住址、电话、日期等） 、3.确定膳食回顾调查表的内容（餐次食品名称原料名称原料编码原料重量备注进餐地点） 、 4.设计表格(把餐次当作纵向内容,调查内容当作横向内容)、5.解释说明编写(对原料统一规定重量单位,对进餐地点进行说明等以便不同人员在指调查对象填表时起到提示作用)。 6.试用(找 3-10 个调查员试用,修改完善后再用于调查)、7.补充内容（为了修正仅调查一日可能出现的片面性，常常结合膳食史法，一般询问一个月或三个月的常用食品摄入次数和消费量） 。 24H 膳食回顾调查法的应用： (1)工作准备:设计调查表,准备食物模型图谱各种标准容器,熟悉被调查者家中常用的容器和食物分量,食物成分表或营养计算软件,培训和调查. (2)工作程序:1.入户说明来意(说明来意,建立信任).2.说明调查内容(包括调查者的基本信息,就餐时间,食物名称,原料名称,及就餐地点).3.调查和记录.4.引导回顾记录要点.5.弥补调查不足.6.资料的核查 7.个人人日数的计算. 11膳食史法膳食史法（样本量大、费用低、使用人力少） 表格设计要求：1、询问历史。2、反复核对。3、记录当前三天的食物摄入量。 回顾和膳食史调查结合法应用： （1）工作准备：常见的家用量具、食物模型或食物图谱、较为详尽的当地摄入食物清单。 （2）工作程序：1、介绍工作目的。2、膳食摄入模式的询问。3、用详细食物清单来核对。4、调查被调查者 3 天的食物摄入量。5、描述烹饪方法。6、检查数量。7、记录。 11记帐法记帐法（操作简单、费用低、所需人力少、大样本、调查较长时期、集体） 记帐法调查： （1）工作准备：食物成分表、计算器或计算软件；相关数据调查、计算表格；培训相关调查人员；确定调查单位和时间。 （2）工作程序：1、与膳食管理人员见面（介绍调查过程及要求，使其能够按照要求详细记录每日购入的食物种类、 数据和进餐人数， 同时也要登记调查开始时存余食物和调查结束时剩余食物） 。2、了解食物结存。3、了解进餐人数（按年龄、工种、性别、生理状态分别登记） 。4、了解食物购进数量（对调查期间购进的食物量进行记录） 。5、食物的消耗量情况计算和记录（逐日分类准确记录） 。6、计算总人日数。7、核对记录结果。8、编号与归档。 注意：记帐法中要称量各种食物的可食部。 11称重记帐法称重记帐法 称重记帐法调查表设计： （1）工作准备：准备好调查用的纸、笔、尺；了解调查目的、对象水平等。 （2）工作程序：1、确定调查对象和家庭成员（包括基本情况、住址、联系方式） 。2、确定需要调查家庭食物的种类。3、确定需要调查的天数（通常连续三天） 。4、记录每种食物数量。 5、 设计家庭成员每人每日用餐登记表 （确定家庭成员人数、 记录家庭成员的基本情况） 。6、确定调查天数和用餐人次总数。7、修改表格格式。8、表格试用和完善。 称重记帐法的应用： （1）工作准备：调查表、食物成分表、食物秤和称量用具、计算器或计算软件、人员培训和与确定调查家庭。 （2）工作程序：1、入户。 （明确调查目的、意义，取得调查对象积极配合） 。2、发放调查表和称量用具。3、填写家庭食物量登记表中的食物编码。 （对照食物成分表，把调查所得食物名称和成分表对号，填写编码） 。4、登记家庭结存（包括库存、厨房及冰箱内的食物） 。5、登记购进量和废弃量，同时详细记录调查期间每日购入的各种 食物的购进量和废弃量。6、记录就餐人数。7、记录剩余食物（包括库存、厨房及冰箱内的食物） 。8、收取调查表（确定真实性与合格性，收取合格调查表） 。9、根据表格计算在调查期间家庭的各种食物的实际消耗量（家庭每种食物实际消耗量=食物结存量+购进食物总量-废弃食物总量-剩余总量） 。10、 根据表格计算在调查期间家庭成员就餐的人日数和总人日数 （一个人吃早中晚三餐为一个人日） 。 11人日数相关公式人日数相关公式 个人人日数（或折合人日数）=早餐用餐人次总数*早餐餐次比+中+晚。 每日总人日数每日个人日数之和。 调查期间总人日数调查期间每天总人日数之和。 平均每人每日某种营养素的摄入量家庭某种营养素摄入量/调查期间总人日数。 家庭每种食物实际消耗量=食物结存量+购进食物总量-废弃食物总量-结余食物总量 标准人系数=某人的能量推荐摄入量/标准人的能量推荐摄入量（即 2400KCAL） 标准人指体重 60KG，从事轻体力劳动的成年男子 标准人日数=标准人系数*人日数 总标准人日数=所有个人的标准人日数之和 混合系数=总标准人日数/总人日数（折合人日数之和） 平均每标准人日某营养素摄入量=某营养素总摄入量/总标准人日数 标准人平均每日某营养素摄入量=平均每人每日某营养素摄入量/混合系数 理想体重=身高(cm)-105 肥胖度=(实测体重-理想体重)/理想体重*100% 超过 10%为超重，20%以上为肥胖，其中 20%-30%为轻度肥胖，30%-50%为中度，50%以上为重度，100%以上为病态肥胖。 体质指数 BMI=体重(kg)/身高(m)2 正常：18.5-24.9,超重:25-29.9,肥胖:大于 30。 （我国为 18.5-23.9,24, 28） 腰围 WC：男性94CM，女性80CM 称为向性肥胖。 腰臀比 WHR：男性0.9,女性0.85 称为中心性肥胖。 11膳食结构分析和评价膳食结构分析和评价： （1）工作准备：准备一份一天的 24H 膳食回顾调查结果、平衡膳食宝塔图一份。 （2）工作程序：1、食物分析（按食物成分表找到编码与分类） 。2、食物归类（归为谷类、蔬菜、水果、肉禽、蛋类、鱼虾、豆类及其制品、奶类及其制品、油脂九类） 大豆量=豆制品的摄入量*豆制品的蛋白质含量%35.1% 鲜奶量=奶制品的摄入量*奶制品的蛋白质含量%3% 3、食物摄入量计算填写。4、比较和分析。5、评价。与宝塔中的数据比较。6、建议。按照以上分析结果，给出建议和评价。 11膳食能量计算和评价：膳食能量计算和评价： （1）工作准备：准备一份个人 24H 膳食回顾调查表、计算器、纸、笔等。 （2）工作程序：1、食物分类（谷类、豆类、薯类、动物性食物、纯热能食物、其他） 。2、计算能量摄入量。3、计算能量总和。4、计算食物供能百分比。5、计算三种营养素提供的能量占总能量的比例。6、调查结果分析与评价。根据中国居工膳食营养素参考摄入量推荐的膳食能量来源比例， 来自蛋白质的能量应占 1015， 来自脂肪的能量占 2025，来自碳水化合物的能量比例占 5560。根据此标准以上述结果进行评价。 11膳食营养素计算和评价：膳食营养素计算和评价： （1）工作准备：准备一份个人一天的 24H 膳食回顾调查表结果、食物成分表、计算器、纸、笔等。以中国居民膳食营养素参考摄入量（RNIs）作为参考标准。 （2）工作程序：1、计算家庭中平均每人每日各种食物的摄入量。2、计算家庭混合系数（混合系数=家庭成员 1 标准人系数*人日数+成 2*人日数）全家总人日数。3、利用公式计算标准人的每日每种食物摄入量。4、计算平均每人每日营养素和能量摄入量。5、膳食营养素评价。将程序 4 计算出的各种营养素的含量与 DRIs 进行比较，评价个体或群体是否达到了标准要求。将营养素的摄入量与 RNI 或 AI 进行列表比较，评价。6、数据归档。 11数据库建立和保存数据库建立和保存 （1）工作准备：准备 10 份 24h 膳食调查表和食物成分表。 （2）工作程序：1、熟悉膳食调查表。2、编辑和确定编码。为了计算机输入和计算方便，需要人为给予每一项一个编码，一般的编码以英文字母和阿拉伯数字为代表，顺序排下去。数据库应包括五个变量： （1）ID，至少两位。 （2）食物编码 D1：6 位。 （3）食物质量 D2：6 位。 （4）进餐时间 D3：1 位。 （5）进餐地点 D4：1 位。 3、确定数据库结构：使用适当的软件建立数据库结构。如 Excel、SPSS、EPI、CSpro 等。4、核查调查表。5、录入和核对。6、完成和储存。 11膳食调查报告的撰写膳食调查报告的撰写 膳食调查报告主要内容： 一般分为背景、目标、材料方法、结果、讨论五个部分。 主体内容应包括（1）居民膳食摄入状况。 （2）居民能量和营养素摄入状况。 （3）居民膳食能量、蛋白质、脂肪的来源。 （4）居民膳食结构状况与膳食指南的比较。 （5）通常采用统计分析软件进行人群数据的录入、整理与分析。 膳食调查报告格式： 调查报告的格式内容包括：题目、报告撰写者姓名和单位、前言、主体（人群对象、材料、方法、结果） 、讨论、结语、参考文献、致谢等。篇幅为 3500-5000 字。 膳食调查报告的撰写方法： （1）工作准备：准备计算器、纸、笔，一份膳食调查计算和评价数据。算器、纸、笔等。以中国居民膳食营养素参考摄入量（RNIs）作为参考标准。 （2）工作程序：1）撰写题纲。2）撰写背景和目标。3）描述调查方法。4）描述被调查的群体人口基本情况：结果分析中第一是要明确调查了谁。包括地区分布、年龄分布、家庭人均年收入水平分布、 居民文化程序分布及居民职业分布。 一般多采用占调查总量的百分比来表示分布状况。5）描述食物摄入状况、6）描述居民膳食能量和主要营养素摄入状况。A、对能量的描述包括：不同地区能量的摄入量及分布、不同性别年龄居民能量的摄入状况、不同家庭人均年收入水平居民能量的摄入状况、不同地区居民能量摄入量与 DRIs 比较。B、蛋白质。C、脂肪 3 条。D、碳水化合物 3 条碳水化合物食物来源。E、维生素、常量元素、微量元素。7）居民膳食结构现状与膳食指南比较、8）结论和建议、9）全文修改和完善。 第二章：人体营养状况评价和测定第二章：人体营养状况评价和测定 成年人常用的体格测量指标：身高、体重、上臂围、腰围、臀围和皮褶厚度。 儿童生长发育测量常用指标：体重、身高、坐高、头围、胸围、上臂围等。 身高身高：从足底到颅顶的高度，早上 10 点测量，精确到 0.1CM，被测人员应脱掉鞋帽，解开头顶发辫、发结，取下头饰，上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开 60 度，足跟、骶骨部及两肩胛间与立柱相接触，躯干自然挺直，头部正直，耳屏上缘与眼眶下缘最低点呈水平位。测量人员站在被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。测量人员读数时双眼应与压板平面等高，以厘米为单位，精确到小数点后一位。 体重体重：人体各部分重量之和，千克为单位，儿童体重精确到 0.01Kg（婴幼儿体重磅秤，最大载重 50KG） ，成人 0.1Kg 头围头围：经眉弓上方突出部，绕经枕后结节一周的长度，反映颅脑的发育情况。婴幼儿出生时胸围比头围小 1-2CM，1 岁左右大致相等，12-21 个月时胸围超过头围。如果儿童的太大，可能脑积水， 巨脑症及佝偻病， 过小， 可能头发育不全， 是学龄前儿童生长发育的重要指标。 胸围胸围：从两乳头线到后面两肩胛骨下脚下缘绕胸一周的长度。平静呼吸时的读数，乳房已发育的女性以胸骨中线第四肋间高度为固定点， 用软尺使其绕经右侧后背两肩胛骨下脚下缘经左侧面回至零点，意义：表示胸腔容积胸肌，背肌的发育和皮下脂肪蓄积状况的重要指标之一，借此还可以了解儿童呼吸器官的发育程度。 坐高：坐高：从臀部到颅顶的高度。 上臂围上臂围：自上臂中点水平绕一周的长度。 皮褶厚度皮褶厚度：人体表皮和皮下脂肪的总厚度，常见的是肱三头肌部，肩胛下部和腹部。 22体格测量的标准化体格测量的标准化： （1） 、工作准备：准备体格测量的工具，包括体重计、身高测量仪、标准化表格、笔和记录用表。 （2） 、工作程序：1、准备。2、填表（讲解工作要点和意义） 。3、测量（两次测定） 。4、计算监督员测算数据。5、数据计算。6、比较。7、评价。8、标准化的使用。 22体格测量体格测量仪器的使用方法仪器的使用方法（工作准备）（工作准备） ： 标准量床：标准量床：应选择平坦的地方放置，围板刻度惊尖面向光源（便于读数） 。仔细检查两端头板有无松动现象， 围板刻度 0 点是否与头板的头顶面生命， 并以钢尺检查围板上的刻度是否准确，一般为每 10.0cm 的误差不得大于 0.1cm。 软尺：软尺：仔细检查软尺有无裂缝，制作材料是否符合要求，用 2m 长的刻度钢尺查检软尺的刻度是否准备，若 2m 相差 0.5cm，则不能使用，需更换。 婴儿儿专门体重磅秤或成人体重计：婴儿儿专门体重磅秤或成人体重计：放置于平坦地面上，要求无晃动。仔细查检零点是否准确，若不准确应旋转调节螺母进行校正。用标准砝码检测体重计的测量准确度，要求误差不得超过 0.1。其方法是：以备用的 10kg、20kg、30kg 标准砝码（或用等重标定重物代替）分别进行称量，检查指标读数与标准砝码误差是否在允许范围。 皮褶厚度计的：皮褶厚度计的：1、间未使用的皮褶厚度计在使用前必须校正。2、皮褶计的压力要求符合规定标准（10g/cm2） 。3、使用左手拇指和食指将特定解剖部位的皮肤连同皮下组织捏起，右手握皮褶测量距左手拇指捏起部位 1cm 处的皮褶厚度。4、右手拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶。5、在皮褶计指针快速回落后立即读数。6、一般要求在同一部位连续 3 次，取平均值为测量结果。7、测量结果以毫米为单位，精确到 0.1mm。 22婴幼儿头围和胸围顶臀长、身长、体重婴幼儿头围和胸围顶臀长、身长、体重、上臂围、上臂围测量程序：测量程序： （1）工作准备：选择场地、准备好软尺、标准量床和婴幼儿体重计等测量工具。 （2）工作程序： 1、头围测量：被测婴幼儿取坐位或仰卧位，测量者位于婴幼儿右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右）侧眉弓上缘处，软尺经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，读取软尺与零点重合处的读数，以 CM 为记录单位，保留小数点后一位。 测量时，婴幼儿需脱帽，测量时软尺应紧贴皮肤，不能打折，长发或梳辫者，应先将头发在软尺经过处向上、下分开，使软尺紧头皮。 2、胸围测定：被测婴幼儿取仰卧位，自然平躺。测量者立于婴幼儿右方，用左手拇指将软尺零点固定于被测幼儿胸前右侧乳头下缘 ， 右手拉软尺使其绕经右侧后背以两肩胛骨下角下缘为准，经左侧回至零点，读取软尺与零点重合处的读数，以 CM 为记录单位，保留小数点后一位。测量时应注意保持软尺在婴幼儿后背的位置准确， 必要时可由一名助手帮助固定后背软尺位置，各处软尺轻轻接触皮肤，皮下脂肪较厚的婴幼儿，软尺接触皮肤宜稍紧些。取婴幼儿平静呼吸时的中间计数。 3、身长和顶臀长测定（主要用以反映长期营养、疾病和不良环境因素的影响） ：婴幼儿脱去帽、鞋、袜，穿单衣仰卧于标准量床底板中线上。由助手将婴幼儿头扶正，头顶接触头板。测量者位于婴幼儿右侧，左手握住其双膝，使腿伸直，右手移动足板使其接触婴幼儿双侧足跟。读取围板上的刻度读取即为婴幼儿的身长，以 CM 为记录单位，保留小数点后一位。然后，测试者左手提取婴幼儿下肢，使膝关节屈曲，大腿与底板垂直，右手移动足板使其接触婴幼儿臀部，读取围板上的刻度读数即为婴幼儿的顶一臀长，以 CM 为记录单位，保留小数点后一位。 注： 身长测量过程中应确保婴幼儿头顶至足跟一条直线。 同时要预防婴幼儿出现身体扭动等现象。 4、体重测定：1 岁以下取卧位，1-3 岁取坐位。被测前先排空大小便，脱去外衣、鞋袜和帽子，按不同测试体位要求使婴幼儿安定于体重计中央。计数以 KG 为单位，记录到小数点后两位。如婴儿哭闹无法测量，可由一名大人抱着在成人体重计上测量总体重，然后单独测量大人的体重，二者之差即为婴幼儿的体重。 5、上臂围测量：1）受试者自然站立，肌肉不要紧张，体重平均落在两腿上。2）被测者充分裸露左上肢，手臂自然下垂，两眼平视前方。3）测试人员站在被测者身后，找到肩峰与尺骨鹰嘴（肘部骨性突起）连线中点用油笔标记。4）用软尺起始端下缘压在标记点，水平绕一周，测量并读取周长。 注意：1）受试者要自然站产，手臂自然下垂，肌肉不要紧张。2）位置要定位准确，否则测量结果偏差较大。3）一般都测量左侧手臂，但也有测量右臂。 1-5 岁儿童上臂围：13.5 以上为营养良好，12.5-13.5 为中等，12.5 以下为营养不良。 22上臂围和皮褶厚度的测量上臂围和皮褶厚度的测量 上臂围反映机体营养状况，它与体重密切相关。 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标。 它主要反映人体皮下脂肪含量， 可以通过测量人体不同部位的皮褶厚度推算全身的脂肪含量， 而间接评价人体肥胖与否。 测定部分有肱三头肌和肩胛下角、脐旁(腹部)、髂脊上部。瘦、中等、肥胖的界限，男性分别为小于 10mm、10-40mm、大于 40mm。女性：20、20-50-50 人体密度 D=c-m*(log 皮褶厚度值) 人体脂肪百分比含量 BF%=（4.95/D-4.50）*100% 上臂肌围（cm）=上臂围(cm)-3.14*三头肌皮褶厚度(cm) 上臂肌面积(cm2)=上臂围(cm)-3.14*三头肌皮褶厚度(cm)2（4*3.14） 22皮褶厚度的测量操作：皮褶厚度的测量操作： （1）工作准备：1、测量结果记录表、指定测量人员和记录人员，测量前统一培训。2、准备卷尺、 皮褶厚度计等测量仪器。 3、 准备场地。 4、 被测者的准备 （尽量裸露要检测的部位） 。 （2）工作程序： 1、肱二头肌皮褶厚度测量：1、受试者自然站立，被测部位充分裸露。测试人员站在被测人员的对面或侧面。2、受试者上臂放松自然下垂，测试人员取肱二头肌肌腹中点处，为肩峰与肘鹰嘴连线中点上 1CM，并用油笔标记出该点。3、顺自然皮褶方向，用左手拇指和食指、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来。4、右手握皮褶计，在该皮褶提起点的下方 1CM处用皮褶计测量其厚度，测量时皮褶计应与上臂垂直，把右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶。5、在皮褶计指针快速回落后立即读数。记录以毫米为单位，精确到0.1MM。6、要连续测量三次，求平均值。 2、肱三头肌：1、受试者自然站立，被测部位充分裸露。2、测试人员站在被测人员的背面，找到肩峰、尺骨鹰嘴部位，并用油笔标记出右臂后面从肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处。3、在标记点上方约 2CM 处，垂直方向用左手拇指和食指、中指将皮肤和皮下组织夹提起来。步骤4、5、6 同肱二头肌。 3、肩胛下角皮褶厚度的测量方法：1)受试者自然站立，被测部位充分裸露。测试人员站在被测人员的背面 2)测试人员用油笔标出右肩胛下角位置 3).在右肩胛骨下角下方 1CM 处 ， 顺自然皮褶方向，用左手拇指和食指、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来。步骤 4、5、6 同肱二头肌。 22婴幼儿营养状况婴幼儿营养状况 KaupKaup 指数测算与评价方法指数测算与评价方法 Kaup 指数(儿童体质指数)体重（kg）/身高（cm）2104。是指单位面积中所包含的体重值。22为肥胖。婴儿18 为肥胖。 22学龄前儿童与青少年学龄前儿童与青少年 RohrerRohrer 指数测算与评价方法指数测算与评价方法 Rohrer（劳雷尔指数）体重（kg）/身高（cm） 2107。大于 156 为过度肥胖，156-140为肥胖，140-109 为营养状况中等，109-92 为瘦弱，小于 92 为过度瘦弱。 22儿童标准体重的测算方法儿童标准体重的测算方法 1-6 个月：出生体重（kg）月龄0.6标准体重（kg） 7-12 个月：出生体重（kg）月龄0.5标准体重（kg） 1 岁以上：8+年龄（岁）2标准体重（kg） 年龄（岁）7+70标准身高（cm） 22成人体脂肪含量的间接估算成人体脂肪含量的间接估算 Brozek 公式：F（）（4.570/D4.142）100。F 为人体脂肪含量，D 为人体密度，D（M/（VTRV） ，M 为体重，VT 为人体总容积（尽量不吐气时的排水量） ，RV 为水面齐颈状态下的肺残气容积。 22尿液收集和保存尿液收集和保存 分为任意尿、晨尿（6：00） 、餐后尿（中餐） 、白昼尿及夜间尿（8：00-20：00） 、3h 尿、负荷尿、24h 尿（8 时排尿弃去然后收集至次日 8 时，量总体积取 60ML） 。 尿液保存尿液保存： （1）冷藏于 4C。 （2）加入化学防腐剂：1、福尔马林（5ML） 。2、甲苯（每升尿加 5-10ML） 。3、麝香草酚（每升尿 1G） 。4、浓盐酸（10ML） 。5、碳酸钠（测卟啉） 。6、氯仿（防腐） 。7、混合防腐剂（100ML 尿夜中加入 0.5g） 。 意义：意义：测定人体蛋白质需要量和氨基酸代谢实验、测定水溶性维生素需要量和耐受实验、测定矿物质需要量和代谢实验。 22粪便保存：粪便保存： 固定保存 （寄生虫、 虫卵检测。 聚乙烯醇、 硫柳汞碘甲醛） 、 冷藏保存 （2-3天，不能太长） 、运送培养基保存（腹泻病人，致病菌检测） 、0.05mol/L 硫酸保存（氮平衡实验，0.05mol/L） 、冷冻保存（矿物质代谢研究） 。 意义：测定人体蛋白质需要量、评价食物蛋白质营养价值、研究矿物质需要量、吸收率以及影响吸收因素、矿物质随粪便的排泄情况 22蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良（PEMPEM） 水肿型：蛋白质缺乏。1）常见腹部、腿部，也可能全身水肿。2）皮肤上有色素沉着，皮肤有红斑、过角化和鳞样改变或剥落，可累及机体任何部位。3）头发细软、稀少，变色、变脆、易脱落。4）出现口角炎、唇炎、舌萎缩，肛门周围可见溃疡。5）常见水样大便或大量稀便，呈酸性，有时肝脏明显变大变硬。6）贫血。7）情绪低落。8）也可发生低血压、低体温和心动过速。 干瘦型：能量缺乏。1）生长发育迟缓，消瘦无力，贫血，无水肿，抵抗力下降，容易感染其他疾病而死亡。2）病人肌肉萎缩无力，皮肤粘膜干燥萎缩，皮下脂肪消失。四肢犹如皮包骨。3）心率缓慢，心音低钝，呼吸浅表。4）记忆力减退，注意力不集中，精神、神经发育落后。5）腹泻很常见，多为水泻或稀，量多，大便呈酸性。 混合型营养不良：临床表现介于上述二型之间。病人体重低于标准体重的 60，有水肿。并常伴有维生素缺乏等。 判断步骤：判断步骤： 1、工作准备：掌握相关知识、准备相关测量器械、准备记录表格。 2、工作程序：1）了解一般情况（如性别、年龄） 、2）膳食史调查（了解饮食情况） 、3）了解个人健康状况基本资料（如患病史） 、4）进行相关体格检查（如观察体型、体格测量等） 、5）建议患者进行一些实验室指标的检查（如血红蛋白浓度、血清蛋白测定等） 、6）询问获得相关信息进行判断、7）分析考虑要点、8）膳食指导。 22、营养性缺铁性贫血、营养性缺铁性贫血（2 岁以下，Vc、VB1 能促进铁的吸收） 分为：铁减少期（储存铁减少、血清铁尝试下降） 、红细胞生成缺铁期（血清铁尝试下降、运铁蛋白浓度下降、游离原卟啉浓度升高） 、缺铁性贫血期（血红蛋白、红细胞比积下降、出现临床症状） 体征：体征： 1、起病缓慢，一般先是发现皮肤黏膜逐渐苍白，尤其以口唇和甲床最明显。 2、疲乏无力，不爱活动，常有烦躁不安或者萎靡不振。 3、食欲减退，常出现口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩。有的还会出现异食癖，比如喜欢吃泥土、煤渣等。 4、机体免疫功能和抗感染能力下降，抗寒能力降低。畏寒。 5、医生检查时会发现宝宝的肝脾肿大，心率增快，化验检查以血红蛋白减少为主。 进一步工作进一步工作： 询问个人史：有无吸收不良，有无代谢性疾病，有无使用影响食欲或铁吸收的药物。 询问食物/营养史：有无长期的食物特别是动物性食物摄入不足，有无节食，有无限制食物类别，有无食物选择不当，有无不良的膳食行为。 建议作临床生化检查：测量血红蛋白、血清铁、血清白蛋白、血清运铁蛋白等指标。 饮食或生活建议：饮食或生活建议：1、选择含铁量高的食物，如动物的血液、肝、肾等内脏、瘦肉、鱼、禽类等。2、在摄取高铁食物的同事，食物含 Vc、核黄素丰富的食物以促进吸收，对含有植酸、多酚、单宁成分的食物，应限制与铁一起食用。3、适当地使用铁补充剂或强化食品。 静脉采血：静脉采血：注意点：注射器与针头应保持干燥、清洁，以防止溶血。抽血后应将针头取下，将血沿管壁慢慢注入试管，不可注入气泡。血液注入试管后，不可用力摇动。应及时检测或采用适当的保存方法。如需分离血浆应加抗凝剂，需分离血清则不需要。 22、维生素维生素 A A 缺乏缺乏（儿童、青少年多见，男性高于女性） 1）眼部症状，眼部症状出现最早。包括眼干燥症、夜盲症、角膜软化。 2）皮肤症状，轻者是皮肤干燥，严重时出现毛囊上皮角化，毛囊性丘疹，又称“蟾皮症” 。 3）骨骼系统，儿童表现为骨组织停止生长，发育迟缓。齿龈增生角化，牙齿生长延缓，其表面可出现裂纹并容易发生龋齿。 4）生殖功能，可影响女生受孕和怀孕，导致肥儿畸形和死亡。男性则会出现精子减少，性激素全成障碍，影响生殖功能。 5）免疫功能，可使机体细胞免疫功能低下，易发生反复呼吸道感染及腹泻等。 缺乏的判定标准：缺乏的判定标准：1）血清视黄醇含量，正常成年人为 1.053.15umol/L。2）暗适应能力测定，可作为早期诊断维生素 A 缺乏的依据。3） 生理盲点，正常人生理盲点面积约为 1.8cm，若维生素 A 缺乏，生理盲点会扩大。4）眼结膜印迹细胞学法。5）尿液上皮细胞检查。 可能造成缺乏的原因：可能造成缺乏的原因：1、摄入不足。2、吸收利用障碍。3、需要量增加。4、代谢障碍。5、其他营养素影响。6、其他因素，如酗酒、长期使用某些药物等。 防治措施：多食富含 A 的及胡萝卜素的食物，必要时给予 A 补充剂（鱼肝油） 、注意营养素之间的合理搭配、调整身体状态、戒除不良嗜好等。 进一步工作进一步工作： 个人史内容：有无吸收不良，有无代谢性疾病，有无使用影响维生素 A 吸收的药物。 食物/营养史内容：有无长期富含维生素 A 的食物摄入不足，有无节食或偏食，有无限制食物类别，有无食物选择不当，有无不良的膳食行为，有无脂肪摄入不足。 作临床生化检查：检测血清视黄醇（0.35 微摩尔）水平，或进行尿液上皮细胞（10ml 尿中超过 3 个视为缺乏）检查等。 食物建议：食物建议：1、选择富含 A 的食物，如动物肝脏、鱼肝油、牛奶等，含胡萝卜素丰富的食物，如胡萝卜、南瓜、芒果、杏子等。2、搭配富含油脂的食物，或烹调时适当加油。3、适当使用 A 补充剂或强化食品。 22维生素维生素 D D、钙、钙缺乏缺乏（婴幼儿、孕妇、乳母、老年人） 骨软化病：骨痛、肌无力、骨压痛。鸭步。 儿童佝偻商病：常见于岁以内小儿，北方高于南方。 （）神经精神症状：多汗、夜惊、易激怒。特别是入睡后头部汗多，与气候无关。枕秃、环形脱发。 （）骨骼变化：骨骼的变化与年龄、生长速率及维生素 D 缺乏的程度等因素有关。可出现颅骨软化，肋骨串珠、胸廓畸形（1 岁以内的患儿形成赫氏沟，2 岁以上患儿可见有鸡胸、漏斗胸） 、四肢及脊柱上下肢因承重而弯曲变形等病症（形腿，形腿，手足镯） 。 （3）其他表现。发育不良、精神呆滞、呼吸运动受限制、容易继发肺部感染和消化系统功能障碍。 可能造成缺乏的原因：可能造成缺乏的原因：母亲怀孕时缺乏 Vd 与钙，导致储备少。小儿日照少，摄入不足。 防治措施：母亲怀孕是加强储备、小儿多晒太阳、小儿早期添加鱼肝油、增加钙的补充。 进一步工作进一步工作： 了解个人史：有无吸收不良，有无代谢性疾病、肝病，有无使用影响维生素 D 吸收的药物，有无骨质疏松、软化、骨折病史。 了解食物/营养史：有无长期富含维生素 D 和钙的食物摄入不足，有无食物选择不当，有无不良的膳食行为，食欲如何。 常用指标：血清 25-（OH）D3 饮食或生活建议：饮食或生活建议：1、选择富含 D 的食物，如动物内脏、鱼肝油、牛奶、海鱼、鸡蛋、牛肉等。2、选择钙含量高的食物，如牛奶、豆制品等。3、富含钙的食物不宜与草酸、植酸、过高膳食纤维的食物同时搭配。4、适当地使用 D、钙补充剂或强化食品。 22维生素维生素 C C 缺乏病缺乏病（婴幼儿，老年人） 临床上典型表现为牙龈肿胀，出血，皮肤瘀点、瘀斑，以及全身广泛出血为特征。严重时牙齿脱落。 发病表现： （1） 一般症状 起病缓慢，VC 缺乏需 34 个月方可出现症状。早期无特异性病症，病人常有面色苍白、倦怠无力、食欲减退、抑郁等表现。儿童表现易激惹、体重不增，可伴有低热、呕吐、腹泻等症状 （2） 出血症状 皮肤瘀点为突出表现，受碰撞或受压后容易出现紫癜和瘀斑。随着病情进展，可有毛囊周围角化和出血，毛发根部卷曲变脆，牙龈常肿胀出血。亦可有鼻出血，眼眶骨膜下出血引起眼球突出。偶见消化道出血、血尿、关节内出血、甚至颅内出血。病人可因颅内出血突然发生抽搐、休克，以致死亡。 （3） 贫血。于长期出务,且维生素 C 不足可影响铁的吸收，从而引起缺铁性贫血。 （4） 骨骼症状：长骨骨膜下出血或骨干骺端脱位可引起患肢疼痛，导致假性瘫痪。婴儿早期症状之一是四肢疼痛呈蛙状体位， 对其四肢的任何移动都会使其疼痛。 少数患儿会在肋骨、软骨交界处因骨干骺半脱位隆起， 排列如串珠， 称“坏血病串珠“。 与佝偻病肋骨串珠不同，坏血病串珠部位可出现尖锐突起，内侧可扪及凹陷。 （5） 其他症状：水肿、黄疸、发热；泪腺、唾液腺、汗腺等分泌功能减退甚至丧失；胶原合成障碍，伤口愈合不良；免疫功能受损，容易发生感染。 常用判定试验：常用判定试验： 毛细血管脆性试验 （束臂试验） 。 用血压计袖带束臂， 并保持压力为 6.7kpa（即 50mmHg） ，维持 15 分钟，清点直径为 6cm 圆圈内的新出血点个数，男性：0-5 个新出血点，女性 0-10 个均属正常，超出此范围为异常。 饮食或生活建议：饮食或生活建议：1、增加食物种类，包含要有规律。2、多吃富含 Vc 的新鲜蔬菜和水果，如柿子椒、卷心菜、菜花、大枣、猕猴桃、柑橘等。3、必要时补充 VC 制剂。 22维生素（核黄素）缺维生素（核黄素）缺乏：乏：口疮、肾囊风、绣球风。 疲倦虚弱口腔生殖综合症眼部症状（视力模糊、畏光、流泪、视力疲劳、角膜充血，与一起参与感光作用） 。 维生素 B2 在体内耗竭的时间为 6080 天，膳食中供应不足 23 个月后即可发病。早期症状包括：虚弱、疲倦、口痛和触痛、眼部发烧、眼痒，可能还有性格方面的变化。进一步发展可出现唇炎、口角炎、舌炎（地图舌） 、鼻及睑部的脂溢性皮炎，男性有阴囊炎，女偶见阴唇炎，故有口腔生殖综合症（Orogenital Syndrome）的说法。另外还可出现角膜血管增生、贫血和脑功能失调。 常用指标：常用指标：红细胞核黄素测定、尿核黄素测定、核黄素尿负荷试验、全血谷胱甘肽还原酶活力系数测定。 22锌缺乏锌缺乏（婴幼儿、儿童、孕妇及育龄妇女） 主要表现有食欲不振、厌食、免疫力低下、生长发育不良、性成熟推迟等。味觉异常 、异食癖、伤口不易愈合等。 ）生长发育障碍。是处在生长发育过程中的胎儿、婴幼儿和儿童表少年锌缺乏的最主要和明显的表现。锌缺乏影响生长发育，包括骨骼、内脏器官和脑的生长发育。孕期严重锌缺乏可出现胚胎畸形，出生后锌缺乏可导致侏儒症的发生。可影响骨骼、内脏器官、生殖器官和脑的生长发育。 ）性发育障碍与性功能低下。是青少年锌缺乏的别一个主要表现。 ）味觉及嗅觉障碍。异食癖和食欲缺乏是目前公认的缺锌症状。 ）皮肤表现：面色苍白，具有明显贫血面容，出现口角溃烂、口角炎、萎缩性舌炎、舌面光滑发红。眼、口、肛门等周围，肢端、肘膝、前臂等处出现对称性糜烂、水疱等。皮肤干燥，过度角化。口腔溃疡反复发作。 ）其他危害。如伤口愈合不良、神经精神障碍、免疫功能减退、胎儿生长障碍。 判断：判断： 检查指甲和毛发，看是否存在指甲变脆、匙状甲，头发枯黄。锌缺乏的实验室检查，目前没有非常理想的诊断指标。发锌、血清/血浆锌、尿锌。 可可能原因：能原因：1、偏食：造成锌摄入量不足。2、消化道感染、年龄小：锌的吸收情况不好。3、消化道感染：造成机体分解代谢加强，使锌的消耗量增加。 预防措施：预防措施：1、对病人、伤员等特殊人群及时补充锌。2、增加富含锌丰富食物摄取，如瘦肉、动物内脏、海产贝类。3、必要时使用锌补充剂或锌强化食物。 第三章：营养咨询和教育第三章：营养咨询和教育 33减少烹调中营养素损失的措施减少烹调中营养素损失的措施 （1）上浆挂糊：原料先用淀粉和鸡蛋上浆挂糊，可使原料中的水分和营养素少受损失，且不会因高温使蛋白质变性、维生素被大量分解破坏。 （2）加醋：由于维生素具有怕碱不怕酸的特性，因此在菜肴中尽可能放点醋，烹调动物性食物时，醋还能使原料中的钙溶解得多些，从而促进钙的吸收。 （3）急炒：烹调时尽量采用旺火急炒的方法，可以降低营养素的损失率。 （4）先洗后切：各种原料，尤其是蔬菜应先洗后切，减少水溶性营养素的损失，而且应该现切现烹，减少营养素的氧化损失。 （5）勾芡：能使汤料混为一体，使浸出的一些成分连同菜肴一同摄入。 （6）慎用碱：碱会破坏蛋白质、维生素等多种营养素，因此，在炒菜、制面食等烹调过程中，最好避免用碱（苏打） 。 33蔬菜烹饪指导：蔬菜烹饪指导： （） 工作准备：叶菜、西红柿、四季豆等。 （） 工作程序：、讲解营养特点。、摘去不可食部分。、讲解不同烹饪营养素损 失率。、介绍相关技巧。、示范和建议。、询问理解程度。 33平衡膳食测评平衡膳食测评 食物通常分为九类食物通常分为九类:谷类，蔬菜类，水果，肉，禽类，蛋类，鱼虾类，豆类及豆制品，奶类及奶制品，油脂类。或者分为 12 类，加上了薯类，坚果类，和其他类 33世界四种膳食结构的特点和存在的问题：世界四种膳食结构的特点和存在的问题： 1.动植物食物平衡（如日本） ： （1）动植物比例适当； （2）膳食能量能满足需要； （3）宏量营养素功能比较合理；评价：目前这种膳食结构已经受到西方膳食模式的影响；不易患营养缺乏及营养过剩。 2.植物性食物为主（多数发展中国家） ： （1）谷物食物多，动物食物少； （2）膳食能量基本能够满足需要； （3）膳食纤维充足，动物脂肪低；评价：钙、铁、维生素 A 不足；易发生营养缺乏病。 3.动物性食物为主（欧美大多数国家） ： （1）动物食物多，植物食物少； （2）高脂、高能量、高蛋白、低纤维；评价：能量过剩、营养过剩；易发生慢性病； 4.地中海膳食结构（意大利、希腊、法国、西班牙、葡萄牙等地中海沿海国家） ： （1）含植物性食物； （2）食物加工程度低，新鲜度高； （3）橄榄油为主要食用油； （4）每餐后都有新鲜水果； （5）每天都有适量的奶制品； （6）每周食用适量的鱼、禽； （7）每月食用适量红肉； （8）习惯饮用葡萄酒； （9）低饱和脂肪、高碳水化合物、蔬菜和水果充足；评价：是一种值得推荐的膳食结构，但是普通家庭不容易做到； 33家庭食物中毒及其预防家庭食物中毒及其预防 33、家庭常见细菌性食物中毒：家庭常见细菌性食物中毒： 沙门氏菌食物中毒：不耐热。 发病特点：1）全年可发，多见于夏秋两季，主要 5-10 月，7-9 月最多。2）动物性食物，主要是肉类。也见于肉蛋奶及制品。3）由加工食品用具、容器、生熟不分、交叉污染、食前未加热或加热不充分引起。 中毒表现：1）潜伏期 12-36h，主要表现为急性胃肠炎伴体温升高。头痛、恶心、食欲不振。后期出现呕吐、腹泻（一日数十次） 、发热。 预防措施：1）防止污染，不食用病死牲畜肉。2）高温杀灭细菌，肉块 80 度以上持续 12分钟，禽蛋煮沸 8 分钟以上。3）控制细菌繁殖。控制温度（5