丙泊酚靶控输注时羟考酮抑制气管插管反应的半数有效剂量.pdf

3 3卷第 1 1期J C l i n An e s t h e s i o 1 No v e mb e r 20 1 7 , Vo 1 3 3 ， 1 1 丙泊酚靶控输注时羟考酮抑制气管插管反应的 半数有效剂量 袁静丁素娟夏 江燕杨建军 临 床 研 究 【 摘要】 目的测定丙泊酚靶控输注时羟考酮抑制气管插管反应的半数有效剂量( E o ) 。方 法择期全麻下手术的患者， 性别不限， 年龄 1 8 6 5 岁 ， B MI 1 8 5 2 4 9 k g m ， AS A I或 级， Ma l l a mp a t i工或级。静脉顺序注射羟考酮、 靶控输注丙泊酚血浆浓度 4l g ml ， B I S 6 0时， 静注 罗库溴铵 0 9 mg k g后行气管插管机械通气。采用改良 D i x o n序贯法进行试验，羟考酮起始剂量 0 2 m g k g 。若气管插管反应阳性， 则下一例增加剂量； 反之， 则降低剂量， 相邻剂量比值为 1 ： 1 1 。 气管插管反应阳性的标准： 插管后 2 mi n内 MAP 或 HR 较基础值2 O 。采用加权概率法计 算羟考酮抑制气管插管反应的 E D5 。 、 E D 。 及其相应的 9 5 可信区问( c J ) 。结果共有 2 7例患者完 成正式研究。羟考酮抑制气管插管反应的 E I ) 5 。 为 0 2 0 4 mg k g ， ( 9 5 C 1 0 1 7 5 40 2 4 9 mg k g ) ， E D 9 5 为 0 3 4 2 mg k g ( 9 5 C 1 0 2 8 7 40 4 0 9 mg k g ) 。结论血浆靶控输注丙泊酚 4 g ml 时，羟 考酮抑制气管插管反应的 E D 为 0 2 0 4 mg k g ，E D 9 5 为 0 3 4 2 mg k g 。 【 关键词】 羟考酮； 丙? 白 酚； 插管法， 气管内； 剂量效应关系， 药物 ED5 0 o f o x y e o d o n e i n h i b i t i n g r e s p o n s e s t o e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n t o g e t h e r wi t h t a r g e t c o n c e n t r a t i o n i n f u s i o n o f p r o p o f o l Y U A NJ i n g ，D I NG S u j u a n， XI AJ i a n g y a n，Y A NG J i a n i U n De p a r t me n t o f An e s t h e s i o l o g y 。Z h o n g d a Ho s p i t a l A f f i l i a t e d t o t h e S o u t h e a s t U n i v e r s i t y ， n j i n g 2 1 0 0 0 9，C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ：Y A NG J i a n j U n， E ma i l ： j i a n i u n y a n g 1 9 7 1 1 6 3 c o m A b s t r a c t Ob j e c t i v e T o d e t e r mi n e E D _ 。a n d E D 9 5 o f o x y c o d o n e i n h i b i t i n g r e s p o n s e s t o e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n t o g e t h e r wi t h t a r g e t c o n c e n t r a t i o n i n f u s i o n o f p r o p o f o k Me t h o d s AS A p h y s i c a l s t a t u s I o r p a t i e n t s ， a g e d 1 8 6 5 y e a r s ， wi t h b o d y ma s s i n d e x 1 8 5 - 2 4 9 k g m。 ，f a l l i n g i n t o Ma l l a mp a t i S c o r e I o r II，u n d e r g o i n g e l e c t i v e s u r g e r y u n d e r g e n e r a l a n e s t h e s i a ，we r e e n r o l l e d An e s t h e s i a w a s i n d u c e d wi t h i n t r a v e n o u s i n j e c t i o n o f o x y c o d o n e t a r g e t c o n c e n t r a t i o n i n f u s i o n o f p r o p o f o l wi t h p l a s ma c o n c e n t r a t i o n o f 4x g ml a n d i n t r a v e n o u s i n j e c t i o n o f r o c u r o n i u m 0 9 mg k g wh e n B I S 3 O S 和诱导过程中使用血管活性药 物的患者剔除出本研究。麻醉诱导过程中 MAP 6 0 mm Hg 时静注麻黄碱 6 mg ；HR5 0次 分 时 静注阿托品 0 3 mg 。 统计分析 采用 S P S S 2 1 0统计学软件进 行 分析， 计量资料以均数标准差( z-4 - S ) 表示。采用 加权概率法计算羟考酮抑制气管插管反应的 E D E D 9 及相应的 9 5 可信区间( Cj ) 。 结 果 共 3 O 例患者参与本研究， 1 例患者因首次气管 插管 失败 剔 除 出本 研究 。羟 考 酮初 始 剂量 0 2 0 mg k g ， 首次 出现符号改变时剂量为 0 1 6 mg k g ， 此为正式开始 的剂量。共有 2 7例患者完成研究， 其 中有效 1 2 例、 无效 1 5 例( 图 1 ) 。所有患者在麻醉 诱导过程 中均未使用血管活性药物。 葡 昙 皿 硎 匿 涮 图 1 羟考酮抑制气管插管反应序贯图 羟考酮抑制气管插管反应 的 E I k 。 为 0 2 0 4 mg 及 9 5 C r 为 0 1 7 5 0 2 4 9 mg k g 、 E I g 为 0 3 4 2 mg k g 及 9 5 C I 为 0 2 8 7 0 4 0 9 mg k g 。 讨 论 序贯法测定 药物有效浓度 ， 试验 剂量集 中， 既 避免了盲 目加大样本量造成浪费， 又不至于样本量 过小而得 不 到应 有 结 论 ， 适 合 临 床研 究 ， 是 确 定 E 。 和 E D g 较为准确 和简便的方法l_ 3 。羟考酮和 芬太尼 的镇痛效能 比 1 0 0 ： l _ 4 ， 芬太尼 2 3 p g k g 可抑制成人气管插管反应 ， 本研究选 取镇痛效能 的 等效低剂量羟考酮 0 2 mg k g为序贯法起始剂量 。 气管插管包括 喉镜暴露和 气管导管插入 两个 过程 。机体应激 反应导致 的血 流动力学变化 在刺 激后 1 mi n内可达高峰。插管过程从喉镜暴露开始 到气管导管套囊充气 完成结束 ， 要求 在 3 0 S内完 成 ， 以插管完成后 2 mi n内的 MA P和 HR变化判 断插管反应标准 。为了控制人为偏倚 ， 插管 由熟练 操作的同一医师完成 。 本研究结果复合丙泊酚血浆 T C I 4 g ml 时羟 考酮抑制气管插管反应 的 E D 。 为 0 2 0 4 mg k g ， 与 既往研究报道 羟考 酮 0 2 mg k g可安全有效 用于 全身麻醉气管插管诱导一致 ， 但高于 P a r k等_ 5 观 察到羟考酮 复合硫喷妥钠麻醉诱 导时抑制气管 插 管反应 MAP升高的 E D 5 o 为 0 0 5 4 mg k g 、 E D 9 5 为 0 2 1 9 mg k g 。本研究同时显示抑制气管插管反应 HR增快 可能 需要 更 大剂量 的羟 考酮 ， 故 采用 了 H R和MA P同时作为判断气管插管反应的指标， 因此所观察到的 E D 。 与 E D 9 剂量更大。另有报道 羟考酮抑制双腔支气管导管插管反应的合适剂量 为 0 3 5 mg k g _ 6 ， 虽高于 E D s 。 剂量， 但仍在 E D 。 s 范 围内， 可能是因为双腔支气管导管管径更粗及插管 位置更深 ， 插管所致 的应激反应更 强 ， 需要 更大剂 1 0 5 2 临床麻醉学杂志 2 0 1 7年 1 1 月第 3 3 卷第 1 1 期J C l i n An e s t h e s i o l ， No v e mb e r 2 0 1 7 ， Vo 1 3 3 ， 1 1 量的羟考酮。 本研究患者均为一般情况 良好 、 无明显合并症 的成年人 ， 有别 于老年、 幼儿及特殊合并症 人群的 药效学 ， 羟考酮抑制 此部 分人群 气管插 管反应 的 E D 。 还需要进一步研究探讨 。 参考文献 1 Y o o KY， J e o n g S W，Kim S J ，e t a 1 C a r d io v a s c u l a r r e s p o n s e s t o e n d o t r a c h e a l i n t u b a t io n i n p a t i e nt s wi t h a c u t e a n d c hr o n i c s p in a l c o r d i n j u r i e s An e s t h An a l g ，2 0 0 3 ， 9 7( 4 ) ： 1 1 6 2 1 1 6 7 2 朱文志 ，王冬信 羟考酮在全身麻醉诱导 中的临床应用 临床 麻醉学杂志 ， 2 0 1 6 ，3 2 ( 4 ) ： 3 4 1 3 4 3 3 郭祖超 医用数理统计方法 第 3版 北京 ： 人 民卫生出版社 ， 1 9 8 8：6 5 6 66 2 4 徐建 国 盐酸羟考酮的药理学 和临床应用 临床 麻醉学 杂志 ， 2 O 1 4，3 0( 5 )：5 1 1 - 5 1 3 5 Pa r k YH，L e e S H，L e e OH，e t a 1 Op t i ma l d o s e o f i n t r a v e n o u s o x y c o d o n e f or a t t e n u a t i n g h e mo d y n a mi c c h a n g e s a f t e r e n d o t r a c h e a int u b a t i o n i n h e a l t h y p a t i e n t s ： a r a n d o mi z e d c o n t r o l l e d t r i a 1 M e d i c i n e( Ba l t i mo r e ) ，2 01 7，9 6( 1 1 ) ：e 6 2 3 4 6 姜慧芳 ， 连燕红 ， 方军 ， 等 羟考酮抑制单肺通气 患者双腔支 气管导管插管反应 的适 宜剂量中华麻 醉学杂 志，2 0 1 5 ，3 5 ( 9 )：1 1 0 4 1 1 0 6 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 70 7 1 0 ) 臂丛神经阻滞诱发短暂听力障碍一例 悄 魂 患者， 女， 4 8岁， 因“ 右手外伤 2 h ” 人院，拟在臂丛神经 阻滞下行右侧桡骨骨折切开复位内固定术。患者既往体健， 否认青霉素等药物及食物过敏史，否认耳疾病病史， 否认耳 毒性药物使用史。术前检查：血常规提示轻度贫血， 凝血常 规正常， E C ( 正常， AS A 级， 心肺听诊未闻及异常。术前 常规禁食 8 h ， 禁饮 6 h 。手术前 3 0 mi n肌注阿托品 0 5 mg 和苯巴比妥钠 0 1 g 。患者入室后常规监测 HR、 N I B P 、 s p O 。 ， 输液 ， 吸氧 。术前 B P 1 3 0 8 0 I 啪Hg ，H R 8 0次 分 ， s p o2 9 9 。患者取仰卧位， 头后仰尽量偏向对侧 ， 取肌间沟人路 靠近肩胛舌骨肌处即为穿刺点 ， 2 2 G穿刺针垂直刺入，针尖 略向尾侧进针， 进针深度约 2 c m时患者诉右前臂麻木、 酸 胀， 反复回抽无血无脑脊液，缓慢推入 1 O 利多卡 因与 0 2 5 甲磺酸罗哌卡因混合液 5 ml ，询问患者有无眩晕，耳 鸣， 患者未述异常， 缓慢推入局麻药 2 5 ml ， 8 mi n 后出现右 侧鼻塞 、 眼睑下垂 、 面部发红， 无耳鸣 ， 无头晕、 恶心呕吐等症 状， 测试麻醉平面满足手术需求后开始手术， 术中患者生命 体征平稳， 无明显不适， 手术时间共 1 h 。术后 1 h 患者感觉 右侧听力减退， 做听力测试， 根据言语频率( 5 0 0 4 0 0 0 Hz ) 的平均听阈， 患者右侧听阈存在6 O d B的缺失， 左侧正常， 请 五官科会诊， 考虑与局麻药作用有关， 未做任何特殊处理， 术 后 8 h 患者右侧听力恢复， 无明显后遗症。 讨论臂丛神经阻滞后出现听力障碍较少见，主要是 因为出现听力障碍的临床症状不明显，需要通过听力测试 作者单位 ： 2 1 1 3 0 0 南京市高淳人民医院麻醉科( 现在南京医 科大学附属江宁医院麻醉科) 通信作者 ： 何靖 ， E ma i l ： h e i i n g 1 9 0 1 9 0 1 6 3 c o rn 病 例 报 道 才能发现，常被麻醉医师忽视。 有学者通过对 2 O例行臂丛神经阻滞的患者分别在术 前、 术后的听力监测， 发现 4 例患者术后出现一过性同侧不 同频率的听力损害。其原因可能是由于局部交感神经阻滞 ， 引起咽鼓管和中耳的血管扩张，导致中耳至内耳的声传导 受阻， 间接影响了耳蜗的螺旋器， 导致同侧听力下降。国内 报道过 1 例右侧锁骨骨折在颈丛神经阻滞下行 内固定取出 术，术后 1 h患者出现右侧听力障碍， 3 h后听力恢复。 本例患者行臂丛神经阻滞后出现 了右侧鼻塞、 眼睑下 垂、 面部发红等症状。此外 ， 患者没有出现耳呜、 头晕、 恶心 呕吐等症状， 排除了局麻药中毒，出现听力障碍的机制考 虑也是与交感神经阻滞有关。本例患者并没有做特殊处理 也是考虑麻醉作用消退后， 患者听力应该能恢复。 麻醉后听力损害的患者大部分可能没有临床症状 ， 很 难被发现，而且大多数患者麻醉后听力损害能在数 日内自 行恢复，不需要特殊处理。但是也有患者术后听力损害持 续数月不能恢复，因此有学者建议不应等待患者听力 自行 恢复，而是采取相关治疗措施包括使用血管扩张药物以及 类固醇激素等。此外， 年龄是术后听力损害的危险因素， 有 研究发现 4 O岁左右的年轻患者术后容易出现临床症状不明 显的听力损害。 存在耳毒性的药物多达 1 3 0种，这些药物在术前或者 是术后患者都有可能接触到，麻醉医师应了解这些药物的 耳毒性，避免或者减少其使用，术后随访应注意患者是否 存在临床症状不明显的听力损害，可以通过听力测试来早 期发现和及时治疗。 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 70 1 2 4 )