中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽_汪受传.pdf
1352 中华中医药杂志(原中国医药学报)2016年4月第31卷第4期 CJTCMP, April 2016,Vol. 31, No.4 标准与规范 中医儿科临床诊疗指南小儿鼻鼽汪受传1， 李辉1， 徐玲2（1南京中医药大学，南京 210029；2盐城市中医院，江苏盐城 224001）摘要：通过文献检索、文献评价、文献总结，两轮专家问卷调查，专家论证会，专家质量方法学评价和临床一致性评价，制定中医儿科临床诊疗指南小儿鼻鼽，提出小儿鼻鼽诊疗指南的范围、术语和定义、诊断；辨证分为肺气虚寒证、肺经伏热证、脾气虚弱证、肾阳不足证4种证候，推荐了中医药分证论治、中成药、针灸治疗方法；以及本病的预防和调护。关键词：中医儿科；临床诊疗指南；小儿鼻鼽基金资助：国家中医药管理局2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目Clinical guidelines for diagnosis and treatment of pediatric diseases in Chinese medicine: Allergic rhinitis in childrenWANG Shou-chuan1, LI Hui1, XU Ling2 ( 1Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2Hospital of Traditional Chinese Medicine of Yancheng City, Yancheng 224001, China )Abstract: Clinical guidelines for diagnosis and treatment of pediatric diseases in Chinese medicine: Allergic rhinitis in children is formulated through the literature search, evaluation of the literature, the literature summary, two rounds of expert questionnaire investigations, expert argumentation, and the expert quality methodology assessment and clinical consistency evaluation. The experts proposed the scope, terms, defi nitions and diagnosis of allergic rhinitis in children. In TCM syndrome differentiation, childrens allergic rhinitis can be divided into four syndromes, the syndrome of deficiency cold of lung qi, the syndrome of hidden heat in the lung, the syndrome of spleen qi deficiency, and the syndrome of kidney yang deficiency syndrome. In the guidelines, the experts recommend TCM syndrome differentiation and treatment, Chinese proprietary medicines, acupuncture and moxibustion therapy, as well as the TCM prevention and regulating of the disease.Key words: Pediatrics of TCM; Clinical guidelines for diagnosis and treatment; Allergic rhinitis in childrenFunding: TCM Standards Revision Project of the Grant-based Funding of Public Health Services in the Chinese Medicine Sector in 2014 of the State Administration of Traditional Chinese Medicine通讯作者：汪受传，南京市汉中路282号南京中医药大学，邮编：210029，电话：025-86604138，E-mail: 范围本指南提出了小儿鼻鼽的诊断、 辨证、 治疗、 预防和调护建议。 本指南适用于18周岁以下人群鼻鼽的诊断和防治。 本指南适合中医科、 儿科等相关临床医师使用。术语和定义下列术语和定义适用于本指南1-4。1. 小儿鼻鼽（allergic rhinitis in children） 小儿鼻鼽是常见的鼻部疾病。 临床以突然和反复发作的鼻痒、 喷嚏、 清水样涕、 鼻塞等为特征， 常伴发过敏性结膜炎、 湿疹、 哮喘、 腺样体肥大、 鼻窦炎、 鼻出血、 中耳炎及睡眠呼吸障碍等疾病。2. 本病的发病特点 同年龄段男性儿童发病率高于女性；6-18岁儿童青少年中， 年幼儿童发病率高于年长儿童； 城镇儿童比农村儿童更易罹患本病。 本病在古代文献中还有鼽、 鼽嚏等别称。 西医学的变应性鼻炎、 血管运动性鼻炎、 嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病可参考本病辨证施治。诊断1. 病史 本病可常年发病， 亦可呈季节性发作， 春、 秋、 冬三季多发。 具有反复发作的病史， 部分患儿可有荨麻疹、 湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病史或家族史2-3。2. 临床表现 症状： 鼻痒、 喷嚏、 清水样涕、 鼻塞等症状出现2项及2项以上， 每天症状持续或累计1h以上。 可伴有眼痒、 结膜充血等眼部症状。 症状严重的患儿可有所谓 “变应性敬礼” 动作， 即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻3。体征： 发作期常见鼻黏膜苍白、 灰白或浅蓝色， 水肿， 少数鼻黏膜充血， 鼻甲肿大， 鼻腔水样分泌物。 症状严重的患儿可出现： 变应性黑眼圈： 由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影； 变应性皱褶： 由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻梁皮肤表面出现横行皱纹。 在间歇期以上特征不明显3。3. 实验室检查 血常规： 白细胞总数正常， 嗜酸性粒细胞 1353 中华中医药杂志(原中国医药学报)2016年4月第31卷第4期 CJTCMP, April 2016,Vol. 31, No.4可增高。 鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞检查可呈阳性， 鼻腔分泌物肥大细胞（嗜碱粒细胞） 可呈阳性。 皮肤点刺试验、 血清总IgE检测、 血清特异性IgE检测、 血清学过敏原抗体检测均有助于本病的诊断2-3。4. 需与小儿鼻鼽鉴别的病种 伤风鼻塞， 鼻窒， 鼻渊， 鼻息肉1-2,5。辨证本病常见证候主要有以下4种1,5-10。1. 肺气虚寒证 鼻痒， 喷嚏频频突发， 流清涕， 鼻塞， 嗅觉减退， 畏风怕冷， 自汗， 气短懒言， 语声低怯， 面色苍白， 或见咳嗽痰稀， 鼻黏膜淡红或苍白， 下鼻甲肿大， 鼻道水样分泌物。 舌质偏淡或淡红， 苔薄白， 脉虚弱。2. 肺经伏热证 鼻痒， 喷嚏频频突发， 流清涕或黏稠涕，鼻塞， 嗅觉减退， 可伴有咳嗽、 咽痒、 口干烦热， 或见鼻衄， 鼻黏膜偏红， 鼻甲肿胀， 鼻腔干燥。 咽红， 舌质红， 苔黄， 脉数。3. 脾气虚弱证 鼻痒， 喷嚏频频突发， 流清涕， 鼻塞， 嗅觉减退， 面色萎黄， 食少纳呆， 消瘦， 腹胀， 大便溏薄， 四肢倦怠乏力， 鼻黏膜淡红或苍白， 下鼻甲肿大， 鼻道水样分泌物。 舌淡胖， 苔薄白， 脉弱。4. 肾阳不足证 鼻痒， 喷嚏频频突发， 流清涕， 鼻塞， 嗅觉减退， 面色苍白， 形寒肢冷， 腰膝酸软， 神疲倦怠， 小便清长， 鼻黏膜苍白， 鼻道水样分泌物。 舌质淡， 苔白， 脉沉细。治疗1. 治疗原则 本病治疗多从肺、 脾、 肾三脏入手， 分辨寒热虚实而随证施治， 如虚实夹杂、 寒热并存者， 应注意兼顾。 发作期当攻邪以治其标， 间歇期应补虚以固其本， 坚持较长时期的治疗。2. 分证论治2.1 肺气虚寒证 治法： 温肺散寒， 益气固表。 主方： 温肺止流丹（ 辨证录 ）加减。 推荐级别： D11-13。 常用药： 党参、炙黄芪、 白术、 防风、 桂枝、 荆芥、 细辛、 苍耳子、 辛夷、 白芷、 甘草。 加减： 鼻痒甚加蝉蜕、 乌梅； 喷嚏多加蒺藜、 五味子； 流涕多加苍术、 鱼脑石； 畏风寒加炙麻黄、 干姜； 多汗加煅龙骨、 煅牡蛎。2.2 肺经伏热证 治法： 清宣肺气， 通利鼻窍。 主方： 辛夷清肺饮（ 医宗金鉴 ）加减。 推荐级别： D14。 常用药： 辛夷、黄芩、 栀子、 麦门冬、 百合、 石膏、 知母、 甘草、 枇杷叶、 菊花、薄荷。 加减： 鼻痒喷嚏加蒺藜、 徐长卿； 咽红肿加金银花、 败酱草； 鼻流浊涕加黛蛤散、 苍术； 鼻流脓涕加胆南星、 鱼腥草、 龙胆草； 咽痒加蝉蜕、 牛蒡子； 咳嗽加桔梗、 前胡； 鼻干无涕去石膏、 知母， 加南沙参、 黄精、 乌梅、 五味子。2.3 脾气虚弱证 治法： 益气健脾， 升阳通窍。 主方： 补中益气汤（ 脾胃论 ）加减。 推荐级别： D15。 常用药： 炙黄芪、 白术、 防风、 党参、 茯苓、 炙甘草、 升麻、 陈皮、 柴胡、 辛夷、 白芷。加减： 大便溏薄加苍术、 益智仁； 畏风恶寒加桂枝、 川芎； 清涕如水量多加苍术、 干姜； 脘腹饱胀加砂仁、 木香； 食欲不振加焦山楂、 炒谷芽； 多汗加碧桃干、 浮小麦。2.4 肾阳不足证 治法： 温补肾阳， 通利鼻窍。 主方： 金匮肾气丸 （ 金匮要略 ） 加减。 推荐级别： D16。 常用药： 熟地黄、山药、 山茱萸、 茯苓、 泽泻、 牡丹皮、 肉桂、 熟附片、 细辛、 苍耳子、 辛夷。 加减： 大便溏薄加肉豆蔻、 补骨脂； 小便清长加益智仁、 乌药； 鼻痒多嚏加乌梅、 五味子； 清涕长流加苍术、 桂枝；畏风易感加炙黄芪、 白术、 防风； 多汗加煅龙骨、 煅牡蛎。3. 中成药3.1 辛芩颗粒 细辛、 黄芩、 荆芥、 白芷、 桂枝、 苍耳子、 石菖蒲、 黄芪、 白术、 防风， 每包5g。 成人剂量： 每服1袋， 每日3次， 开水冲服。 建议用法用量： 每服2-3岁2.5g、 4-12岁5g， 每日3次。 温水冲服。 用于肺气虚寒证。 推荐级别： D17。3.2 通窍鼻炎颗粒（片） 苍耳子（炒）、 防风、 黄芪、 白芷、 辛夷、 白术（炒） 、 薄荷， 颗粒剂， 每包2g； 片剂， 每瓶36片。成人剂量： 每服1包或5-7片， 每日3次。 建议用法用量： 颗粒剂：每服5-8岁1g、 8岁以上2g， 每日3次； 片剂： 每服2-5岁2片、 5-10岁3片、 10-15岁4片、 15-17岁5片， 每日3次。 用于肺气虚寒证。 推荐级别： D18-19。3.3 鼻康片 羊耳菊、 鱼腥草、 绣线菊、 大蓟根、 漆姑草、路路通、 鹅不食草， 每片0.36g。 成人剂量： 每服4-5片， 每日3次，饭后服。 建议用法用量： 每服4-6岁2片、 6-12岁3片， 每日3次。用于肺经伏热证。 推荐级别： D20。3.4 辛夷鼻炎丸 辛夷、 薄荷、 紫苏叶、 甘草、 广藿香、 苍耳子、 鹅不食草、 板蓝根、 山白芷、 防风、 鱼腥草、 菊花、 三叉苦，每瓶30g。 成人剂量： 每服3g， 每日3次。 建议用法用量： 每服4-6岁2g、 6-12岁3g， 每日2次。 用于肺经伏热证。 推荐级别： B21。4. 针灸疗法4.1 体针 选迎香、 印堂、 风池、 风府、 合谷等为主穴， 以上星、 足三里、 禾髎、 肺俞、 脾俞、 肾俞、 三阴交等为配穴。 每次主穴、 配穴各选1-2穴， 用补法， 留针20min。 推荐级别： B22。4.2 灸法 用督灸在患儿督脉的上星、 神庭、 囟会、 前顶穴灸治， 每次2-4h， 每日1次， 4d为1个疗程， 治疗3-4个疗程， 每个疗程之间停1d。 推荐级别： D23。4.3 耳穴贴压 选神门、 内分泌、 内鼻、肺、脾、 肾、 肾上腺、 皮质下等穴， 王不留行子贴压， 两耳交替， 每次取3-5穴。 推荐级别： B24。4.4 穴位敷贴 选用白芥子、 细辛、 辛夷、 甘遂、 冰片等药物研粉， 生姜汁调成膏状， 敷贴于大椎、 迎香、 肺俞等穴位。 推荐级别： B25。预防和调护锻炼身体， 增强免疫能力， 防止受凉。 注意室内卫生，经常除尘去霉， 勤晒被褥， 避免与宠物接触。 注意观察， 寻找诱发因素， 若有发现， 应尽量避免。 在寒冷、 扬花季节出门戴口罩， 减少和避免各种尘埃、 花粉的刺激； 避免接触或进食易引 1354 中华中医药杂志(原中国医药学报)2016年4月第31卷第4期 CJTCMP, April 2016,Vol. 31, No.4起机体过敏之物， 如鱼虾、 海鲜、 羽毛、 兽毛、 蚕丝等， 忌辛辣刺激食物。 按揉迎香穴100遍， 每日1次。说明本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一， 项目负责部门中华中医药学会， 在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、 监督下实施。1. 临床证据的检索策略 以“小儿鼻鼽” “变应性鼻炎” “过敏性鼻炎” “诊断” “治疗” “中医药” “中西医结合”等作为关键词， 检索中国期刊全文数据库（CNKI）、 中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库、 中国优秀博硕士学位论文全文数据库等， 检索年限从建库到2015年2月； 以 “allergic rhinitis” “AR” “Diagnosis” “Chinese Medicine” “Integrated Traditional and Western Medicine” 等作为关键词， 检索Medline、Cochrane图书馆、 Clinical Trial、 美国国立指南库（The National Guideline Clearinghouse， NGC）等， 检索年限近25年内， 选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象， 对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道， 则选择其中1篇作为目标文献。根据以上检索策略， 项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献350篇。2. 文献评价 对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。2.1 随机临床试验的评价 结合Cochrane偏倚风险评价工具评价， 选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。2.2 非随机临床试验的评价 可采用MINORS条目评分。评价指标共12条， 每1条分为0-2分。 前8条针对无对照组的研究， 最高分为16分； 后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道； 1分表示报道了但信息不充分； 2分表示报道了且提供了充分的信息。 选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照， 然内容实质是非随机对照， 如按就诊顺序分组等。 此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题， 如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、 理论分析低劣、 作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除， 不必用量表评估。2.3 Meta分析的评价 可采用AMSTAR量表进行文献质量评价。 每个条目评价结果可以分为 “是” “否” “不清楚” （或“未提及” ）3种， 并给予计分， 如 “是” 为1分， “否” “不清楚”（或 “未提及” ）为0分， 共11分， AMSTAR量表得分0-4分为低质量， 5-8分为中等质量， 9-11分为高质量。 选择5分以上文献为证据。3. 证据评价分级和文献推荐级别 符合前述质量要求的临床研究， 可成为指南的证据： 大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据， 小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。 此外， 也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。 见表1。表1 文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别. 大样本， 随机研究， 结果清晰， 假阳性或假阴性的错误很低A. 至少有2项级研究结果支持. 小样本， 随机研究， 结果不确定， 假阳性和/或假阴性的错误较高B. 仅有1项级研究结果支持. 非随机， 同期对照研究和基于古代文献的专家共识C. 仅有级研究结果支持. 非随机， 历史对照和当代专家共识D. 至少有1项级研究结果支持. 病例报道， 非对照研究和专家意见E. 仅有级或级研究结果支持文献依据分级标准的有关说明： 中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则 （送审稿） “证据分级及推荐强度参考依据” 中提出的 “中医文献依据分级标准” 实施26。推荐级别（或推荐强度）分为A、 B、 C、 D、 E五级。 强度以A级为最高， 并依次递减。该标准的 “研究课题分级” 中， 大样本、 小样本定义为，大样本： 100例的高质量的单篇随机对照试验或系统综述。小样本： 100例的高质量的单篇随机对照试验或系统综述。级中“基于古代文献的专家共识” 是指古代医籍记载、 历代沿用至今、 当代专家意见达成共识者。 级中 “当代专家共识” 是指当代专家调查意见达成共识者。 级中的 “专家意见” 仅指个别专家意见。4. 指南工作组 2015年中医临床诊疗指南儿科专家指导组， 组长： 汪受传； 副组长： 马融， 沈同， 俞景茂； 秘书： 王雷； 成员： 丁樱， 王孟清， 王素梅， 艾军， 李新民， 李燕宁， 闫慧敏， 赵琼， 赵霞， 胡思源， 俞建， 虞舜， 虞坚尔。中医儿科常见病诊疗指南小儿鼻鼽（制订） 起草人：汪受传， 李辉， 徐玲。中医儿科临床诊疗指南 小儿鼻鼽（制订） 2015年工作组， 组长： 汪受传； 副组长： 徐玲； 秘书： 李辉； 成员： 白凌军，刘竹云， 李萌， 李涛， 李敏， 向希雄， 许先科， 杨京华， 邹文庆，侯树平， 彭玉。中医儿科临床诊疗指南小儿鼻鼽（制订） （草稿）专家论证会， 组长： 俞景茂； 成员： 丁樱， 王素梅， 艾军， 孙丽平，严道南， 尚莉丽， 屈弘宇， 俞建， 姜之炎， 袁斌， 徐玲， 桑滨生，虞舜， 虞坚尔。5. 起草和评审 中医儿科临床诊疗指南小儿鼻鼽（制订） 在完成文献检索、 文献评价、 文献研究总结后， 按照德尔菲法， 筛选专家， 起草问卷， 进行了3轮专家问卷调查， 分别对 1355 中华中医药杂志(原中国医药学报)2016年4月第31卷第4期 CJTCMP, April 2016,Vol. 31, No.4答卷进行了统计分析总结， 形成了指南草稿。草稿完成后召开了专家论证会， 工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿。 撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、 预防方案对健康的益处、 不良反应以及危险。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见， 对专家反馈意见进行了集中整理、 讨论确定是否采纳并提出理由， 修改完善形成了指南评价稿。指南评价稿再向儿科专家指导组组织4人组成的评估小组（项目工作组以外成员） ， 包括临床领域和方法学方面的专家，对指南初稿、 编制说明等材料进行评价， 提出所属学科专家评估小组评价意见； 同时选取不同地域12个医疗机构作为评价单位（以三级医院为主， 包括不同类别、 不同等级医疗机构） ， 开展3 210例指南一致性评价。6. 本指南形成推荐治疗方案过程中， 工作组成员及参与论证的有关专家均考虑了患者及其家属的观点和选择意愿， 兼顾有效性、 安全性和经济性。7. 本指南通过审评后， 将会通过发布会、 指南应用推广培训班、 继续教育学习班、 学术会议、 学术期刊等多种渠道宣传贯彻实施。8. 本指南计划定期更新。 由本指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。9. 本指南研制经费由国家中医药管理局提供。 资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。10 参与本指南开发小组的所有成员声明： 他们与其他任何组织或个人无利益冲突。参 考 文 献1 熊大经,刘蓬.全国中医药行业普通高等教育“十二五”国家级规划教材全国高等中医药院校规划教材(第九版)中医耳鼻咽喉科学.北京:中国中医药出版社,2014:123-1282 张亚梅,张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社, 2011:245-2583 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年,重庆).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(1):7-84 Zhang Y,Zang L.Prevalence of allergic rhinitis in China.Allergy Asthma Immunol Res,2014,6(2):105-1135 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994:1246 国家中医药管理局医政司.中医临床诊疗方案22个专业95个病种.北京:中国中医药出版社,2011:498-5007 阮岩,冯文大.儿童鼻鼽的辨证分型及临床特征调查.世界中联耳鼻喉口腔科专业委员会第五届学术年会、中华中医药学会耳鼻喉科分会第十九届学术交流会暨贵州省中西医结合学会耳鼻咽喉科分会第二次学术交流会论文汇编.贵州,2013:129-1358 李萌,魏肖云,汪受传.218例小儿变应性鼻炎中医临床证型调查分析.中国中医基础医学杂志,2014,20(9):1266-12689 严道南.古代文献关于鼻鼽病名、病机及辨证治疗源流的探讨. 中医耳鼻喉科学研究杂志,2010,9(1):53-5510 李萌,徐珊,汪受传.汪受传教授从伏风论治小儿鼻鼽经验.中华中医药杂志,2013,28(11):3278-328011 王宝琮.温肺止流丹加味佐治儿童过敏性鼻炎37例.陕西中医, 2003,24(11):996(证据分级:; MINORS条目评价:13分)12 吴新春,冯斌.中西医结合治疗肺脾气虚型儿童过敏性鼻炎56例.河南中医,2014,34(7):1390-1391(证据分级:; 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