超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞对左旋布比卡因ED_(50)的影响.pdf

1 8 4 临床麻醉学杂志 2 0 1 7 年 2 月第 3 3卷第 2期J C l i n An e s t h e s i o l ， F e b r u a r y 2 0 1 7 ， Vo 1 3 3 ， No 2 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞对左旋布 比卡因 E D5 o 的影响 谢 平查本俊吴志云王永盛许 荔 近年来， 超声技术广泛用于臂丛神经阻滞， 使得臂丛神 经阻滞的安全性及成功率得到了较大提高口 。左旋布比 卡因是布比卡因的左旋异构体 ， 其麻醉效能与布 比卡 因相 当， 但心血管 毒性 和神经 毒性均 明显 降低。研究 表 明， 0 3 7 5 左旋布比卡因临床药代动力学符合二房室开放模 型， 目前已安全应用于臂丛神经阻滞_ 3 “ ， 但对其半数有效 量( E D s 。 ) 的研究尚少。本研究 旨在探讨超声联合神经刺激 仪引导单靶点或三靶点锁骨上臂丛神经阻滞对 0 3 7 5 左 旋布比卡因 E D 5 。 的影响， 为临床提供参考。 资料与方法 一般资料本研究已获医院伦理委员会批准( 伦理号： L u8 O 2 O 1 5 O 1 6 ) ， 与患者或家属签署知情同意书。选择 2 0 1 5 年 1 7 月择期行上肢手术患者 ， 性别不限， 年龄 1 8 6 2岁， 身高 1 5 O 1 7 6 c m， 体重 4 5 8 3 k g ， A S A I 或 级。心、 肺、 肝、 肾和凝血功能均无明显异常， 无颈部畸形、 外伤及手术 史， 无臂丛神经感觉异常史。手术部位包括上臂 、 前臂、 肘 部、 手掌及手指等。随机分为单靶点组及三靶点组。 神经阻滞方法患者入室后常规监测 E C G、 B P 、 HR和 S p 0z 。建立外周静脉通道， 输注乳酸钠溶液。静脉注射咪 达唑仑 0 0 2 mg k g和芬太尼 0 5 f g k g 。患者去枕平卧， 患肢紧靠躯体 ， 头偏向健侧 3 O 。 ， 标记锁骨中点， 采用二维便 携式超声仪定位， 线阵探头频率 2 1 0 MHz ， 超声探头先获 取颈总动脉和颈内静脉横断面影像图， 然后 向外侧移动 ， 在 胸锁乳突肌下方确认臂丛神经， 表现为前、 中斜角肌之间的 多个圆形或椭圆形低 回声区， 再将超声探头向锁骨中点滑 动， 采集到锁骨下动脉及臂丛神经的最佳横断面影像图。采 用平面内技术， 穿刺点位于超声探头外侧 l a m左右， 采用 2 0 G神经刺激穿刺针， 同时应用 S t i mu p l e x HN S 1 2神经刺激 仪 ， 参数设置为： 刺激电流 1 mA， 刺激时间 1 ms ， 刺激频率 1 Hz 。进针过程中结合神经刺激仪来确定注药的最佳位置。 当超声图像显示针尖接近神经时， 减小刺激电流直至刺激电 流减至 0 3 O 4 mA时仍可引出明显肌肉收缩 ， 固定穿刺 针， 回抽无血、 气体， 单靶点组一次性注射所有局麻药； 三靶 点组按照不同神经所支配的区域 的肌肉收缩来寻找相应的 神经分支( 桡神经、 正 中神经、 尺神经) ， 每支注射 1 3的药 临 床 经 验 量。所有穿刺均由同一名麻醉医师完成 ， 由未参与穿刺过程 的麻醉医师记录数据。 采用 D i x o n改 良序 贯法 进 行 试验 ， 每 一 例均 选 择 0 3 7 5 左旋布 比卡因起始容量为 2 1 m1 作为初始容量， 容 量变化梯度为 1 5 ml _ 9 。若前一例患者阻滞失败， 则下一 例患者左旋布比卡因的容量上升 1级； 若阻滞成功， 则下一 例患者左旋利多卡因容量下降 1级。获得 7 个拐点时结束 研究。计算 0 2 5 左旋布比卡因用于超声引导下臂丛神经 阻滞时的 E I ) 5 。 及其 9 5 CI 。 麻醉效果评定注药后 3 0 m i n ， 采用针刺法测试桡神经、 正中神经和尺神经支配区域的痛觉阻滞情况， 采用 V A S评分 ( O 分， 无痛； 1 3分， 轻度疼痛； 4 6分， 中度疼痛； 7 1 O分， 重度疼痛) 测定镇痛效果： ( 1 ) 阻滞完全， 所有神经支配区均无 痛( V A S=o 分) ， 不给予任何麻醉药物； ( 2 ) 阻滞不全， 任何一 神经支配区出现轻微疼痛( 0 3 分) ， 处理措施： 进行全麻。 记录麻醉后患者低血压、 恶心、 呕吐、 心动过缓、 焦虑、 瘙 痒、 胸闷、 憋气、 血肿和霍纳综合征等不良反应发生情况 。 统计分析采用 S P S S 1 7 0统计学软件进行数据处理， 正态分布计量资料以均数标准差( -z士S ) 表示 ， 组间 比较 采用配对 t 检验； 计数资料 比较采用 检验； E D 5 。 和 9 5 C I采用 P r o b i t 法。PO 0 5为差异有统计学意义。 结 果 本研究共纳入 6 1 例患者， 所有患者在行超声引导下臂 丛神经阻滞过程中生命体征平稳， 无一例出现穿刺部位血管 及神经损伤 、 局麻药中毒等不良事件。两组患者性别、 年龄、 身高和体重差异无统计学意义( 表 1 ) 。 表 1 两组患者一般资料的比较 基金项目： 泉州市科技计划项目( 2 o 1 3 z 1 3 9 ) 单靶点组完成 7个拐点为 3 1例， 阻滞有效为 1 6例， 无 作者单位： 3 6 2 0 0 0 福建省泉州市， 解放军第一八0医院麻醉科 效为 1 5 例； 三靶点组完成 7 个拐点为 3 0例， 阻滞有效为 1 8 通信作者： 谢平， E ma i l ： 2 1 6 2 1 8 5 3 q q c o m 例 ， 无效 为 1 2例。单 靶点组 E D 5 。 为 1 9 0 2 m1 ( 9 5 CI 临床麻 醉学杂志 2 0 1 7年 2月第 3 3 卷第 2期J Cl i n An e s t h e s io l ， F e b r u a r y 2 0 1 7 ， Vo 1 3 3 ， No 2 1 6 2 3 2 1 8 1 ) ， 三靶点组 E D 5 0 为 1 3 9 9 ml ( 9 5 C I 1 2 8 0 41 5 I I ) ( 图 1 ) 。 邑 皿 噩 Il 譬 函 止 丑 格 糙 0 患者序号 图 1 两组患者改 良序贯 图 三靶点组尺 神经 阻滞效 果明显优于单靶点组 ( P 0 0 5 ) ， 两组桡神经和正中神经阻滞效果差异无统计学意义 ( 表 2 ) 。 表 2 两组患者各分支神经阻滞后 V A S评分的比较 例( ) 注： 与单靶点组比较， PO 0 5 讨 论 臂丛神经是支配上肢感觉和运动的周围神经丛 ， 由 C s 脊神经前支及 T 脊神经前支的大部分组成 ， 此外有部 分 c 脊神经和 T 2 脊神经参与。常见臂丛神经阻滞有肌间 沟、 锁骨上和腋路阻滞， 肌间沟处神经分布较分散 ， 所需局麻 药量较多， 且尺神经效果较差； 锁骨上的臂丛神经因其分布 紧密， 位置表浅， 且超声下可视性好而更易获得 良好的阻滞 效果； 腋路阻滞对桡神经阻滞效果欠佳 ， 且不能对肌皮神经 阻滞 ， 对止血带的耐受性差r 5 7 。 超声可以辅助判断神经的周围阻滞与血管的情况 ， 可在 直视下引导穿刺针的行走路径及 了解局麻药注射后的扩散 和分布情况， 降低神经阻滞穿刺相关不良事件的发生。但超 声难以判断每束神经所支配的区域( 桡神经、 正中神经、 尺神 经) ， 且有时不能清晰显示神经图像 ， 往往需要利用神经刺激 仪根据不同神经分支支配区域的情况进行判断， 达到完善的 阻滞效果。 1 8 5 本研究显示， 三靶点法 E Ds 。 明显少于单靶点法， 但都在 安全用药范围内， 且所有患者均未出现相关并发症， 提示这 两种阻滞方法都能安全用于锁骨上神经阻滞。本研究通过 对不同神经分支进行对比发现， 两组桡神经、 正中神经阻滞 效果差异无统计学意义， 但对尺神经的阻滞效果三靶点法明 显优于单靶点法。原因可能是三靶点法利用超声观察针的 走向， 避免对血管和神经造成损伤， 而神经刺激仪根据不同 区域的肌肉收缩情况来判别桡神经、 正中神经和尺神经， 对 不同分支神经进行阻滞， 用药量少且阻滞完善； 而单靶点法 通过判断一个分支对其阻滞， 其它分支是通过药物的扩散进 行阻滞， 需要的药量较大， 且阻滞不够完善。 单靶点组中， 1 5 例阻滞无效患者均出现尺神经阻滞失 败， 有 1 2例出现尺神经阻滞不全 ， 提示单靶点阻滞法使尺神 经达到完善的阻滞效果可能需要更多药物容量 ； 三靶点阻滞 组中， 1 2例阻滞无效患者中有 1 1 例 出现尺神经阻滞失败 ， 仅有 4例出现尺神经阻滞不全。三靶点阻滞法针对不同的 分支神经进行阻滞， 阻滞失败可能是因为尺神经的变异导致 判断的失误， 阻滞不全可能是因为药物容量不足。有研究表 明， 锁骨上神经刺激器一般不能诱发出尺神经相应的肌肉收 缩 ， 不能提高尺神经的阻滞效果l_ 8 。 综上所述， 超声联合神经刺激仪引导下锁骨上臂丛神经 阻滞 ， 三靶点法 0 3 7 5 左旋布比卡因 E D 5 o 明显少于单靶点 法 ， 且对尺神经的阻滞效果优于单靶点法。 参考文献 1 张大志， 王庚， 王晓琳 ， 等 神经刺激器提高超声引导下腋路 臂丛神经 阻滞 成功率 临床麻 醉学杂志，2 0 1 4 ，3 0 ( 2 ) ： l 6 O l 6 2 2 吴川， 王秀丽， 刘朋 神经刺激器引导下喙突旁锁骨下臂丛 神经阻滞 的效果 临床麻醉学杂志 ， 2 0 1 5 ，3 1 ( 1 ) ： 9 2 9 3 3 刘雪峰 ， 苏远强 ，彭 浩源 不 同浓 度等剂 量左旋布 比卡因对 肌问沟法臂丛神经阻滞效应及患者血药浓度的影响 广东医 学 ，2 0 1 4 ，3 5 ( 6 ) ：9 1 3 9 1 5 4 林志强， 李义贤 罗哌卡因与左旋布比卡因用于臂丛阻滞麻 醉与镇痛效果的 Me t a分析 实用疼 痛学杂 志，2 0 1 2 ，8 ( 3 ) ： 2 2 0 2 2 3 5 C h a n Vw， P e r l a s A， Mc C a r t n e y C J ， e t a 1 U l t r a s o u n d g u i d a n c e i mp r o v e s S u c c e s s r a t e o f a xil l a r y b r a c h i a l p l e x u s b l o c k C a n J An a e s t h ，2 0 0 7 ，5 4 ( 3 ) ：1 7 6 - 1 8 2 6 余建华， 廖荣宗， 黎鸣， 等 超声引导和神经电生理监测下锁 骨上臂丛神经阻滞最小有效剂量的l临床研究 临床医学工 程 ， 2 0 1 6 ，2 3 ( 3 ) ： 2 6 6 2 6 7 7 陈云俊， 夏艳夏， 夏新 ， 等 超声引导下肌问沟联合腋路臂丛 神经阻滞用于患儿上肢手术临床麻醉学杂志，2 0 1 4 ，3 0 ( 1 1 )：1 1 0 1 1 1 0 3 8 B e a c h ML， S i t e s B D， Ga l l a g h e r J D Us e o f a n e r v e s t i mu l a t o r d o e s n o t i mp r o v e t he e f f i c a c y o f u l t r a s o u n d - gu i d e d s u p r a c h v i e u l a r n e r v e b l o c k s J Cl i n An e s t h， 2 0 0 6 ，1 8 ( 8 ) ：5 8 0 5 8 4 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 60 7 2 5 )