胆道系统肿瘤的免疫治疗.pdf
20 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2021, Vol. 10, No. 1中华肝脏外科手术学电子杂志 2021 年 2 月第 10 卷第 1 期胆道系统肿瘤的免疫治疗刘磊 杜成友 魏续福 张密 廖锐 胆道系统肿瘤（biliary tract carcinoma， BTC）是恶性程度极高的肿瘤， 约占所有消化道恶性肿瘤的3%， 预后差， 少数接受根治性切除术的患者复发率仍较高， 局部晚期或转移性情况下患者中位生存期不到 1 年， 即使采用吉西他滨、 顺铂等一线标准治疗的晚期 BTC 患者， 其中位生存期为 68 个月， 5 年 生存率仅 10%1。BTC 按解剖结构可分为肝内胆管癌、 肝外胆管癌、 肝门部胆管癌及胆囊癌， 其中胆囊癌预后最差2-3。目前 BTC 的治疗手段是根据疾病阶段结合手术、 全身放化疗以及靶向治疗等多种治疗方式， 但患者预后仍不理想。因此， 亟需新的治疗策略来改善 BTC 患者的生存质量， 延长其生存时间。肿瘤免疫疗法是一种新兴的生物治疗方法， 通过激发人体的免疫功能来发挥对肿瘤细胞的杀伤作用， 目前 BTC 的免疫治疗方式包括肿瘤疫苗、 过继性免疫治疗和免疫检查点抑制剂。现就以上 3 种治疗方式作一综述。一、 肿瘤疫苗肿瘤相关抗原（tumor associated antigen， TAA） 在 20 世纪 90 年代早期发现。目前， 随着对 TAA与其他肿瘤相关表位认识的不断深入， 以及对激发免疫所需共激活信号的不断了解， 用于 BTC 等实体肿瘤的免疫治疗逐渐开展起来4-5。同时， 肿瘤新抗原的发现、 预测、 合成及个体化疫苗的实现， 也为肿瘤免疫治疗提供新方向。其中多肽疫苗及树突状疫苗是目前肿瘤疫苗的主要研究方向。1. 多肽疫苗： 肿瘤抗原肽或蛋白可直接作为肿瘤疫苗， 多个肿瘤抗原肽混合疫苗效果较单个肽疫苗好。此外， 由于长肽可同时被 MHC-和MHC- 分子识别， 诱发 CD8+T 细胞反应和 CD4+ T 细胞反应， 因此长肽相比短肽更有优势。通过对肿瘤疫苗中抗原肽表位进行优化或修饰可以增加抗原的免疫原性， 增强疫苗的抗肿瘤效果4-5。Aruga 等6报道了一项晚期 BTC 患者多肽疫苗接种的期临床试验， 该试验选取 9 例晚期 BTC 患者， 分别予以皮下注射 3 种 HLA-A*2402 限制性表位肽 - 细胞分裂相关 1（cell division associated 1，CDCA1） 、 钙黏蛋白 3（cadherin 3， CDH3）和驱动蛋白家族成员 20A（kinesin family member 20A，KIF20A） ， 在所有患者中均观察到肽特异性 T 细胞免疫反应， 在 9 例患者中5例病情稳定（stable disease， SD） ， 患者中位PFS和OS分别为3.4、 9.7个月。 另一项 Wilms 肿瘤蛋白（Wilms tumour protein 1，WT 1）多肽疫苗联合吉西他滨治疗 9 例晚期胰腺 癌 和 16 例 BTC 患 者 的 期 临 床 试 验 显 示，56% 的 BTC 患者中检测到 WT 1 特异性 T 细胞7。 【关键词】 胆管肿瘤； 胆囊肿瘤； 免疫治疗； 癌症疫苗【Key words】 Bile duct neoplasms; Gallbladder neoplasms; Immunotherapy; Cancer vaccinesDOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2021.01.005基金项目： 国家自然科学基金（81703063） ； 重庆市科委基础科学与前沿技术研究项目（cstc2017jcyjBX0010，cstc2018jcyjAX0162） ； 重庆市教委科学技术研究项目（KJQN201800416）作者单位： 400016重庆医科大学附属第一医院肝胆外科通信作者： 廖锐， Email： 专题笔谈21 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2021, Vol. 10, No. 1中华肝脏外科手术学电子杂志 2021 年 2 月第 10 卷第 1 期由此可见， 多肽疫苗通过针对多种抗原对患者进行免疫来克服单肽疫苗的局限性， 从而提高肿瘤细胞对抗原的反应率8-9。2. 树突状疫苗： 树突状细胞（dendric cell， DC）是最有效的抗原提呈细胞， 参与先天和适应性免疫应答的调节。由于这些特性， 成熟的 DC 被认为是理想的产生针对病毒感染和其他疾病（包括肿瘤）的主要免疫应答方法10。在 BTC 上鉴定出两种蛋白质WT 1 和 Mucin 蛋白 1（Mucin 1， MUC1） ，它们已被用于许多基于肽的疫苗基础11。WT1 基因最初被认为是肿瘤抑制因子， 但最近有更多证据表明其致癌性及其与不良预后的关系， 68%80%的肝内胆管癌患者表达 WT112， 而 4%95% 的患者表达 MUC1 蛋白13。此外， Kobayashi 等11发现 DC 疫苗与化疗联合使用时的临床反应与患者中位生存期相关。近期一项研究发现， 和厚朴酚（Honokiol）可增强 BTC 细胞的免疫原性， 从而提高 DC 疫苗的有效性14。用 Honokiol 治疗肿瘤细胞是一种有前途的体外 DC 型抗癌疫苗。以上研究表明 DC 疫苗联合化疗较单纯应用 DC 疫苗更能延长患者的生存时间， 更多的研究值得期待。二、 过继性免疫治疗过继性细胞免疫治疗是将自体或异体的免疫细胞分离， 经体外激活或基因修饰后， 扩增出足够量的抗肿瘤活性免疫细胞， 回输给肿瘤患者， 放大患者体内的细胞免疫功能， 以提高抗肿瘤效果的治疗方法， 包括细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer cells， CIK） 、 自然杀伤细胞（natual killer cells， NK） 、 肿瘤浸润性淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes cells， TIL） 、 T 细 胞 受 体基因修饰的 T 细胞（T cells expressing engineered T cell receptor， TCR-T）等， 其中 TIL 是目前研究最多的。一项研究报道了 1 例具有广泛转移并接受多种化疗的晚期 BTC 患者接受 TIL 治疗后观察到原发肿瘤以及所有肺转移灶和肝脏转移灶消退， 提示使用针对患者 BTC 中特定肿瘤抗原的自体扩增 T 细胞的可行性15。此外， Janakiram 等16将疫苗接种与活化的自体细胞治疗相结合， 对 62 例 肝内胆管癌患者使用了自体 DC 疫苗加活化的 T 淋巴细胞进行辅助免疫治疗， 接受辅助免疫治疗的患者术后 5 年 PFS 和 OS 分别为 18.3、 31.9 个月， 而仅接受手术治疗的患者为 7.7、 17.4 个月。以上研究均表明肿瘤疫苗结合活化自体细胞较单一疗法更能延长患者的生存时间。三、 免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂是近年来免疫治疗的焦点，其抗肿瘤主要通过阻断免疫检测点， 重建正常的抗肿瘤免疫， 恢复或提高机体抗肿瘤免疫反应， 从而控制、 清除肿瘤。目前的免疫检查点抑制剂在 BTC 应用较多的主要有程序性细胞死亡受体 1 （programmed cell death protein 1， PD-1） 、 程序性细胞死亡受体 - 配体 1（programmed cell death-ligand 1， PD-L1） ，细 胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 （cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4， CTLA-4）等。1. PD-1/PD-L1抑 制 剂： PD-1具 有 两 个 结 合 配体PD-L1和PD-L2， 其中PD-L1在调节中最为突出。PD-1通过与PDL-1、 PDL-2结合， 进而抑制T细胞免疫活性， 促进肿瘤生长。阻断PD-1 即可恢复T细胞免疫活性， 从而提高抗肿瘤活性。目前PD-1/PD-L1抑制剂主要有Nivolumab、 Pembrolizumab、 Avelumab、Durvalumab和 Atezolizuma等， 在非小细胞肺癌、 恶性黑色素瘤、 肾细胞癌的治疗上均取得了良好的疗效， 但在 BTC治疗上还处于早期阶段17。Nivolumab是一种具有人类免疫功能且靶向 PD-l 的 IgG4单克隆抗体。Gou 等18采用Nivolumab治疗30 例转移性 BTC患 者， 客 观 缓 解 率（objective response rate，ORR）为 20%， 疾病控制率（disease control rate， DCR） 为 60%， PFS 为 3.1 个月， 且无严重不良反应。他们的研究还表明， 与仅接受 Nivolumab 治疗的患者相比， 接受 Nivolumab 联合化疗患者的 PFS 明显更长， 且老年患者生存获益较年轻患者明显。该研究样本虽小， 但说明 Nivolumab 在治疗晚期 BTC 中的临床价值。Pembrolizumab 是另一种 IgG4 单克隆抗体 PD-1 抑制剂。Kang 等19研究纳入 40 例已接受吉西他滨、 顺铂化疗的不可切除或转移性 BTC 患者， Pembrolizumab 为二线治疗（47.5%）或三线治疗（52.5%） ， PFS 和 OS 分别为 1.5、 4.3 个月， 在治疗过程中患者耐受性良好， 且未发生不良反应， 提示Pembrolizumab 治疗晚期 BTC 的潜在疗效。2. CTLA-4 抑制剂： CTLA-4 主要表达于活化后的 CD4+T 细胞、 CD8+T 细胞及 Treg 细胞表面， 在T 细胞激活的启动阶段发挥功能， 其阻断剂不仅增加 CD8+T 细胞数量， 且会消耗肿瘤内的 Treg 细胞，以提高机体免疫活性20-21。CTLA-4 抑制剂主要有22 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2021, Vol. 10, No. 1中华肝脏外科手术学电子杂志 2021 年 2 月第 10 卷第 1 期Tremelimumab 和 Ipilimumab。Tremelimumab 是一种 阻 断CTLA4的 人 类IgG2单 克 隆 抗 体。Xie 等22 研究采用 Tremelimumab联合微波消融治疗难治性BTC， 患者中位 PFS和 OS 分别为 3.4、 6.0个月， 提示 Tremelimumab 治疗晚期 BTC 的潜在可能性。四、 免疫联合治疗免疫治疗与化疗联合应用值得进一步关注。目前针对 BTC 的一线化疗药物是吉西他滨和顺铂， 它们可通过增加人类白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）在 BTC 细胞上的表达来增强细胞介导的免疫反应。本文前面也提到免疫治疗联合化疗患者的生存期较单独使用化疗或免疫治疗患者明显延长。Imaoka 等23也报道了 1 例期BTC 患者术后联合肿瘤疫苗及化疗药物治疗后存活超过 5 年。放疗是抗癌药物广泛应用之前唯一的治疗晚期 BTC 方法， 其主要目的是控制局部复发而不是远处转移24。放疗杀伤肿瘤细胞时可释放一些肿瘤抗原， 此时， 联合免疫治疗可抑制负性调节作用，增强机体抗肿瘤免疫效应。两者联用在非小细胞肺癌、 黑色素瘤等恶性肿瘤中已有临床获益25， 但在 BTC 中尚未见报道。综上所述， BTC 的发病机制十分复杂， 手术治疗联合放化疗已广泛应用于临床， 但效果并不显著。因此， 免疫治疗逐渐成为肿瘤治疗的热点， 但免疫疗法并非对每位肿瘤患者都有效， 这与免疫微环境中免疫细胞组成、 肿瘤突变负荷、 DNA 修复机制、 免疫检查点蛋白表达水平等有关。总之， 虽然单一的免疫治疗未能很大程度提高 BTC 患者的生存时间， 但其提供了一种新的治疗 BTC 的方式， 且随着越来越多研究深入， 免疫治疗联合放化疗、 靶向治疗的综合治疗有望成为一种新的治疗方式。参 考 文 献1 Tella SH, Kommalapati A, Borad MJ, et al. Second-line therapies in advanced biliary tract cancersJ. Lancet Oncol, 2020, 21(1):e29-41.2 Baiu I, Visser B. Gallbladder cancerJ. JAMA, 2018, 320(12):1294.3 Lamarca A, Edeline J, McNamara MG, et al. Current standards and future perspectives in adjuvant treatment for biliary tract cancersJ. Cancer Treat Rev, 2020(84):101936.4 Lffler MW, Chandran PA, Laske K, et al. Personalized peptide vaccine-induced immune response associated with long-term survival of a metastatic cholangiocarcinoma patientJ. J Hepatol, 2016, 65(4):849-855.5 Rahma OE, Hamilton JM, Wojtowicz M, et al. The immunological and clinical effects of mutated ras peptide vaccine in combination with IL-2, GM-CSF, or both in patients with solid tumorsJ. J Transl Med, 2014(12):55.6 Aruga A, Takeshita N, Kotera Y, et al. Phase I clinical trial of multiple-peptide vaccination for patients with advanced biliary tract cancerJ. J Transl Med, 2014(12):61.7 Kaida M, Morita-Hoshi Y, Soeda A, et al. Phase 1 trial of Wilms tumor 1 (WT1) peptide vaccine and gemcitabine combination therapy in patients with advanced pancreatic or biliary tract cancerJ. J Immunother, 2011, 34(1):92-99.8 Chen F, Zou Z, Du J, et al. Neoantigen identification strategies enable personalized immunotherapy in refractory solid tumorsJ. J Clin Invest, 2019, 129(5):2056-2070.9 Gouttefangeas C, Rammensee HG. Personalized cancer vaccines: adjuvants are important, tooJ. Cancer Immunol Immunother, 2018, 67(12):1911-1918.10 van Willigen WW, Bloemendal M, Gerritsen WR, et al. Dendritic cell cancer therapy: vaccinating the right patient at the right timeJ. Front Immunol, 2018(9):2265.11 Kobayashi M, Sakabe T, Abe H, et al. Dendritic cell-based immunotherapy targeting synthesized peptides for advanced biliary tract cancerJ. J Gastrointest Surg, 2013, 17(9):1609-1617.12 Marks EI, Yee NS. Immunotherapeutic approaches in biliary tract carcinoma: current status and emerging strategiesJ. World J Gastrointest Oncol, 2015, 7(11):338-346.13 Abe T, Amano H, Shimamoto F, et al. Prognostic evaluation of mucin-5AC expression in intrahepatic cholangiocarcinoma, mass-forming type, following hepatectomyJ. Eur J Surg Oncol, 2015, 41(11):1515-1521.14 Jiraviriyakul A, Songjang W, Kaewthet P, et al. Honokiol-enhanced cytotoxic T lymphocyte activity against cholangiocarcinoma cells mediated by dendritic cells pulsed with damage-associated molecular patternsJ. World J Gastroenterol, 2019, 25(29):3941-3955.15 Tran E, Turcotte S, Gros A, et al. Cancer immunotherapy based on mutation-specific CD4+ T cells in a patient with epithelial cancerJ. Science, 2014, 344(6184):641-645.16 Janakiram M, Shah UA, Liu W, et al. The third group of the B7-CD28 immune checkpoint family: HHLA2, TMIGD2, B7x, and B7-H3J. Immunol Rev, 2017, 276(1):26-39.17 Topalian SL, Taube JM, Pardoll DM. Neoadjuvant checkpoint blockade for cancer immunotherapyJ. Science, 2020, 367(6477): eaax0182.18 Gou M, Zhang Y, Si H, et al. Efficacy and safety of nivolumab for metastatic biliary tract cancerJ. Onco Targets Ther, 2019(12): 861-867.19 Kang J, Jeong JH, Hwang HS, et al. Efficacy and safety of pembrolizumab in patients with refractory advanced biliary tract cancer: tumor proportion score as a potential biomarker for responseJ. Cancer Res Treat, 2020, 52(2):594-603.20 Seidel JA, Otsuka A, Kabashima K. Anti-PD-1 and anti-CTLA-4 therapies in cancer: mechanisms of action, efficacy, and 23 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2021, Vol. 10, No. 1中华肝脏外科手术学电子杂志 2021 年 2 月第 10 卷第 1 期limitationsJ. Front Oncol, 2018(8):86.21 Zhang P, Xiong X, Rolfo C, et al. Mechanism- and immune landscape-based ranking of therpeutic responsiveness of 22 major human cancers to next generation anti-CTLA-4 antibodiesJ. Cancers, 2020, 12(2):284.22 Xie C, Duffy AG, Mabry-Hrones D, et al. Tremelimumab in combination with microwave albation in patients with refractory biliary tract cancerJ. Hepatology, 2019, 69(5):2048-2060.23 Imaoka Y, Kuranishi F, Miyazaki T, et al. Long-lasting complete response status of advanced stage IV gallbladder cancer and colon cancer after combined treatment including autologous fromalin-刘磊， 杜成友， 魏续福， 等胆道系统肿瘤的免疫治疗 J/OL中华肝脏外科手术学电子杂志， 2021， 10(1)： 20-23.fixed tumor vaccine: two case reportsJ. World J Surg Oncol, 2017, 15(1): 170.24 Pollom EL, Alagappan M, Park LS, et al. Does radiotherapy still have a role in unresected biliary tract cancer?J. Cancer Med, 2017, 6(1):129-141.25 Twyman-Saint Victor C, Rech AJ, Maity A, et al. Radiation and dual checkpoint blockade activate non-redundant immune mechanisms in cancerJ. Nature, 2015, 520(7547):373-377.（收稿日期： 2020-11-08）（本文编辑： 曾宇虹 杨扬）
