寰枢椎脱位中西医结合诊治指南(2019).pdf

中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.32，No.1基金项目：北京市科技计划首都临床特色应用研究项目（编号：Z16110000516009）Fund program：Capital Characteristic Clinical Application Research Projects of Beijing Municipal Science and Technology Plan（No.Z16110000516009）通讯作者：谭明生E mail：Corresponding author：TAN Ming shengE mail：编者按2019年寰枢椎脱位中西医结合诊疗指南是由中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会针对脊柱外科领域寰枢椎脱位(atlantoaxial dislocation，AAD)危及延髓生命中枢的临床难题，组织颈椎外科领域国内外40余名专家制定的第一部AAD专病诊治指南。 本指南在循证医学原则和专家乒识指导下，以“病证结合，从督论治”为AAD诊疗的中西医结合理论基础;以“脊髓减压、重建寰枢椎稳定性”为治疗原则;以Tan技术、Goel技术、Abumi技术等为外科治疗的核心技术。主要内容包括AAD的诊断标准、中医辨证、临床分型、治疗策略和方法等4个部分。 为解决AAD“诊断分型界定不清，治疗策略选择混乱”的临床现状提供了学术性指导意见。EDITORS NOTEIn 2019，the clinical practice guideline of integrated traditional Chinese and western medicine atlantoax-ial dislocation（ADD）was developed by the professional committee of spine medicine of the Chinese Association for Integrationof Chinese and Western medicine，aiming at the major clinical problems of atlantoaxial dislocation（AAD）endangering the lifecenter of the medulla oblongata in the field of spine surgery. More than 40 experts at home and abroad in the field of cervicalspine surgery organized the first guide for the diagnosis and treatment of AAD. Guided by the principles of evidence basedmedicine and the consensus of experts，this guideline is based on the theory of combination of disease and syndrome，from su-pervision to treatment for the diagnosis and treatment of AAD;based on the treatment principles of spinal cord decompres-sion，reconstruction of atlantoaxial stability;based on Tan technology，Goel technology，Abumi technology and other coretechnologies for surgical treatment. The main content includes four parts：AAD diagnosis standard，TCM syndrome differentia-tion，clinical classification，treatment strategy and method. It provides academic guidance to solve the clinical situation ofAAD，which is unclear definition of diagnosis and classification，confused choice of treatment strategy.寰枢椎脱位中西医结合诊治指南（2019）中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会，谭明生1，Atul Goel2，Kuniyoshi Abumi3，Zhang Fangyi4，董福慧5，郝定均6，赵勇5（1.国家卫生健康委员会中日友好医院骨科，北京100029;2.赛斯G.S.医学院英皇纪念医院神经外科;3.北海道大学医学院札幌骨科医院骨科;4.华盛顿大学医学院Harborview医院神经外科;5.中国中医科学院望京医院， 北京100102;6.西安交通大学医学院红会医院脊柱外科，陕西西安710054）摘要寰枢椎脱位中西医结合诊疗指南由中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会遵照循证医学原则和专家乒识制定，为骨科医师提供AAD临床诊疗的学术性指导意见。 主要内容包括AAD的诊断标准、中医辨证、临床分型、治疗策略和方法。关键词寰枢椎脱位;诊断;治疗;指南中图分类号：R884.7DOI：10.3969j.issn.1003-0034.2020.01.006开放科学(资源服务)标识码(OSID)：Clinical practice guideline of integrated traditional Chinese and western medicine:atlantoaxial dislocation(AAD)(2019)ProfessionaL Committee of Spine Medicine of Chinese Association of Integrated TraditionaL and Western Medicine，TAN Ming sheng，AtuL CoeL，Kuniyoshi Abumi，Zhang Fangyi，DONC Fu hui，HAO Ding jun，ZHAO Yong.China-JapanFriendship HospitaL，Beijing 100029，ChinaABSTRACTClinical Practice Guideline of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine：Atlantoaxial Dislocation（AAD）was enacted by the academic committee of spine surgery of integrated traditional Chinese and Western medicine. Theguidelines recommendations forms by evidence based medicine and the expert consensus of Integrative Medicine. The guide- 诊治指南 27万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.33，No.1Graphical Abstractlines theoretical basis is combination of disease and syndrome，treatments from the perspective of Du Meridian，the treat-ment principles is spinal cord decompression，reconstruction of atlantoaxial stability. The objective of the guideline is provid-ing an academic suggestion. The main contents include diagnostic criteria，traditional Chinese medicines（TCM）dialecticalmethod，clinical classification，treatment strategies and methods.KEYWORDSAtlantoaxial dislocation;Diagnosis;Therapy;Guidebooks28万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.32，No.1注：满足可初步诊断AAD，满足可明确诊断AADNote：meeting the requirements of can preliminarily diagnoseAAD，meeting can definitely diagnose aad表2寰枢椎脱位的诊断标准Tab.2Diagnostic criteria of atlantoaxial dislocation序号病史、症状、体征、影像学表现有外伤、肿瘤、咽喉炎症、类风湿、结核、先天畸形等病史颈枕部疼痛、活动障碍，常见脊髓功能障碍、眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、血压升高等X线片：过伸过屈位X线片，寰齿前间隙（atlantodental interval，ADI）5 mm或脊髓有效空间（space available for the cord，SAC）14 mm或存在侧块分离6.9 mmCT和MRI：可见寰枢椎解剖学异常和脊髓压迫等病理改变表1证据等级标准Tab.1Evidence level standard注：参考GRADE证据质量规定4-5、传统医学证据体的构成及证据分级的建议6和中医循证临床实践指南8Note：refer to grade evidence quality regulations4-5，suggestions on thecomposition and classification of traditional medical evidence bodies6and clinical practice guide of evidence based medicine8证据级别分级依据在随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致; 实施较好的Meta分析或系统评价b具有足够把握度的单个随机对照试验a非随机对照研究或队列研究（有对照的前瞻性研究）b病例对照研究a历史性对照的系列病例b自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法V未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法a寰枢椎脱位（atlantoaxial dislocation，AAD）是上颈椎创伤、先天性畸形、肿瘤、类风湿、结核、退变等多学科病变破坏寰枢椎稳定性所致疾病， 严重脱位损伤延髓生命中枢时死亡率极高（35）1。仅交通伤造成的AAD死亡人数就占交通伤死亡总人数的32.42，且有不断升高的趋势。 该病具有高发病率，高致残率， 高死亡率的特点， 严重威胁患者生命健康，影响患者生活质量，对社会经济造成巨大负担。中西医在AAD的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在AAD诊疗中的作用， 提高中西医结合诊疗水平， 中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会组织颈椎外科领域世界知名的Abumi和Goel教授和国内外40余名专家， 根据近年来AAD最新诊疗研究进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验， 经过多次专家讨论制定本指南和诊疗流程图。 本指南仅为学术性指导意见，在临床实践中，经治医师实施时，应结合患者和医疗的具体情况，对其诊断和治疗进行相应的调整， 对每例患者做出个体化的诊疗方案。本指南参考GRADE证据质量规定3-4和传统医学证据体的构成及证据分级的建议5，结合AAD临床特点，制定了证据等级标准（表1）;在循证医学原则指导下， 根据证据等级结合专家共识给出推荐意见，在缺乏高等级证据时，对国内中西医结合的常用疗法，充分考虑中西医结合的现状和经验，注意兼顾疗效、风险、经济以及是否容易使用等多方面因素，并充分讨论达成共识6-7。1定义AAD指寰枢椎运动单元的关节失去正常对合关系和稳定性，运动范围异常，并发生关节功能障碍和（或）神经压迫症状的临床解剖学生物力学改变。AAD属中医“骨错缝”“脱臼”范畴，1997年国家中医药管理局颁布的中医临床诊疗术语疾病部分将其称为“痿证”“痹症”。 其主要病因包括外伤、风寒、癓瘕积聚、肝肾不足、劳损8-9，证属督脉於阻（bloodstasis of governor meridian，BSGV）8，10-11。AAD特征性病理改变为横韧带和翼状韧带松弛、撕裂或断裂，齿状突移位或先天畸形，炎性骨侵蚀，寰枢、寰枕关节退行性变， 负责上颈段旋转肌肉 （主要有头后大直肌、头下斜肌、颈半棘肌）痉挛12-13。 临床症状主要为枕颈部疼痛、活动障碍，全身运动感觉异常，常伴发眩晕、耳鸣、视物模糊、呼吸困难、胸闷、血压升高。2诊断2. 1临床诊断根据病史、 症状、 体征和影像学表现可做出诊断。 本指南提出的诊断标准（表2）参考CAOS成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南14、纽约脊柱研究所AAD诊疗综述15、德国骨伤学会寰椎骨折专家建议16和其他重要相关文献17-18。2. 2中医辨证现代中医学认为脊柱疾病与督脉病机密切相关，本指南参考中医论述督脉和脊柱疾病重要典籍、近年来重要相关文献19-20和寰枢椎现代解剖生理病理特点21，结合专家讨论，提出督脉於阻是AAD的病机基础，是不同病因所致AAD压迫神经的最终转归结果的理念11，22。 本指南参考国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准23，将AAD证候分为六型：督脉於阻、气滞血於、风寒湿痹、痰湿阻络、29万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.33，No.1表5TOI分型Tab.5TOI typing分型描述牵弓复位型（T型）患者过伸过屈位X线片或颅骨牵弓能复位，三维CT示寰枢椎关节突关节元骨性融合者均属于T型。 该型又以病因、 病程和愈后不同分为T1和T2两个亚型。 （1）T1型： 复位固定后寰枢椎稳定性和活动功能可以自身修复，主要病因是儿童咽部炎症和病程3周的新鲜寰枢椎创伤，如 寰椎侧块没有明显分离移位和ADI改变的Jef-ferson骨折、 枢椎齿状突型骨折、型Hangman骨折等;（2）T2型：型横韧带断裂、陈旧性损伤、结核、肿瘤、上颈椎先天性畸形、退变等原因所致脱位，元论外固定多长时间，都不能自身修复C1-2的稳定性手术复位型（O型）患者过伸过屈位X线片寰枢椎脱位元复位， 三维CT显示寰枢椎关节突关节元破坏或元骨性融合，经严格颈椎牵弓12周不能满意复位者为O型不可复位型（型）三维CT显示患者寰枢椎关节突关节骨性融合， 颈椎牵弓、手术元法松解复位称为I型表4Fielding分型Tab.4Fielding typing分型描述型寰椎一侧侧块向前部分移位， 另一侧为轴的侧块元移位，寰齿关系不变，ADI3 mm;型寰椎一侧侧块向前移位，另一侧为轴的侧块元移位，3 mmADI5 mm;型寰椎两侧侧块向前移位，ADI5 mm;型寰椎向后移位分型描述督脉於阻脊髓神经损伤诸症，包括肢体痿软元力，麻木不仁;呼吸困难心率失常;大便失禁或秘结，小便失禁或困难;影像学示寰枢椎脱位，压迫脊髓，舌质暗或有於斑，苔薄黄，脉细涩或弦紧气滞血於风寒湿痹枕颈肩部，上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦枕、颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感、颈部僵硬、活动不利、恶寒畏风、舌淡红、苔薄白、脉弦紧痰湿阻络头晕目眩、头重如裹、四肢麻木不仁、纳呆、舌暗红、苔厚腻、脉弦滑肝肾不足眩晕头痛、耳鸣耳聋、失眠多梦、肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦气血亏虚头晕目眩、面色苍白、心悸气短、四肢麻木、倦怠乏力、舌淡苔少、脉细弱表3寰枢椎脱位的中医辨证分型Tab.3TCM syndrome differentation and classification ofatlantoaxial dislocation肝肾不足、气血亏虚（表3）。2. 3临床分型AAD临床分型有多种方法15，按脱位方向和程度分型主要有Fielding分型（表4）24;按复位难易程度分型25主要代表为尹庆水分型26。 谭明生等27-28根据病因、病程、复位情况、三维CT、X线及MRI，提出了TOI外科分型（表5），该分型定义界定清楚，与相应的处理脱位策略之间的逻辑关系严谨， 具有较强的临床指导作用29，取得了死亡率由35降低至0.3的显著疗效28，攻克了曾被国际视为外科手术“禁区”的重大临床难题，受到了同行的认可30-32。3治疗本指南将治疗推荐意见分为4个等级：推荐使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐使用。3. 1基础治疗3. 1. 1重视门诊严重AAD在轻微外伤情况下，可损伤延髓生命中枢，危及患者生命，在门诊首诊时要及时向患者及家属说明病情的严重性和治疗的重要性，强调患者佩戴颈托和头颈胸支具的必要性33-34。推荐AAD患者使用佩戴颈托或头颈胸支具。3. 1. 2健康教育手术是治疗AAD最主要的手段，健康教育主要针对手术患者，途径包括交谈、宣传手册、示范、观看录像等。 通过健康教育向患者解释病情、围手术期各项准备和疾病的转归，指导患者管理心态、围手术期生活方式和运动习惯33，35。推荐AAD手术患者术前接受健康教育。3. 1. 3适应性训练提高手术操作适应性和加快术后康复，主要包括：俯卧位训练、唤醒试验训练、呼吸咳痰训练、卧床排便训练、颈部制动移动训练、轴位翻身训练、卧位颈肩腰背四肢肌肉锻炼等33。推荐AAD患者术前开展适应性训练。3. 1. 4AAD外科治疗的基础药物应用感染、疼痛、 神经功能障碍是AAD外科治疗后的常见并发症， 本指南建议临床医生在预防感染、 疼痛管理、改善神经功能用药决策时参考北美脊柱学会脊柱外科抗生素预防： 脊柱外科手术预防性抗生素使用的循证临床指南36、美国疼痛学会术后疼痛管理指南37和美国神经外科协会急性颈椎和脊髓损伤的治疗指南38，在此不再赘述。3. 1. 5其他主要包括积极治疗原发病 （如结核、类风湿、强直性脊柱炎等）、经口咽手术前进行口腔净化、外科常规术前准备、术中术后并发症的处理、术后护理和康复等39-40。3. 2外科治疗外科治疗的目的是重建寰枢椎稳定， 解除延髓30万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.32，No.1压迫。本指南根据TOI临床分型，结合近年来相关临床研究进展和专家讨论共识，对AAD常用外科治疗给出如下推荐意见。3. 2. 1牵弓及手法治疗牵弓及手法治疗可纠正脱位，帮助周围肌肉松弛，减轻局部水肿、充血及渗出，是咽部炎症和新鲜寰枢椎稳定性骨折导致的T1型患者（ADI5 mm和（或）SAC14 mm）的首选疗法41-42;牵弓也是新鲜寰枢椎不稳定骨折导致的T1型患者的常用疗法43，但存在骨不愈合或畸形愈合、持续性颈痛和诱发其他严重并发症的可能44-45。 在治疗过程中施术者应严格掌握适应证并积极地进行医患交流，保证牵弓安全性，减少医源性并发症的发生46。同时，牵弓是鉴别T型和O型AAD的重要参考指标47，适用于T2型和严重O型的辅助治疗，T2型患者可于牵弓复位后再进行后路手术融合固定48-49;严重O型患者经期前路松解阻碍复位的瘢痕或痉挛软组织后， 可行牵弓复位为期后路手术做准备33，50。推荐使用手法或牵引和外固定治疗咽部炎症和新鲜寰枢椎稳定性骨折导致的T1型患者。选择性使用牵弓治疗新鲜寰枢椎不稳定性骨折导致的T1型患者;选择性使用牵弓复位辅助手术治疗T2型患者; 选择性使用牵弓辅助严重O型患者期前路松解后的手术复位治疗。3. 2. 2手术治疗（1）T1型： 寰枢椎非融合内固定手术具有保存寰枢椎活动功能，提供坚强内固定的特点51-52，常用技术包括寰椎单节段复位固定术53、前路齿状突螺钉固定术54和寰枢椎后路临时固定非融合术55等，可治疗新鲜寰枢椎不稳定性创伤导致的T1型患者56。 非融合内固定技术与牵弓均可用于治疗新鲜寰枢椎不稳定性创伤导致的T1型AAD， 但目前国际上缺乏比较两种方法的高质量循证研究， 本指南参考德国骨伤学会寰椎骨折专家建议16、华盛顿医学院上颈椎创伤诊疗综述57和其他重要相关文献33，58，结合专家讨论共识，建议选择何种治疗方式时应综合考虑如下因素，主要包括：相关韧带结构的状态、骨折排列、稳定性、是否存在神经功能缺损、患者健康状况及个人意愿等。此外，对于牵弓或非融合内固定治疗T1型AAD遗留不稳定或骨不愈合、畸形愈合的患者要给与融合内固定治疗59。推荐使用非融合内固定术治疗新鲜寰枢椎不稳定性创伤导致的T1型患者。不推荐使用融合内固定术治疗新鲜寰枢椎不稳定性创伤导致的T1型患者。（2）T2型：后路手术内固定融合适用于T2型患者。目前后路手术内固定融合的主要技术包括3种：寰枢椎椎弓根钉技术（谭氏技术）60-63、寰枢椎侧块螺钉技术（Goel和Harms技术）64-65、寰枢椎经关节螺钉技术（Magerl技术）66。 寰枢椎椎弓根钉技术在生物力学稳定性和安全性上均居首位67-68，是后路手术内固定的金标准69;寰枢椎经关节螺钉技术不具备术中复位功能，存在解剖变异时置钉困难，需严格选择手术适应证70。 钢丝固定术71和椎板夹固定术72操作复杂、生物稳定性较差、并发症高、内固定失败率高，目前临床上已很少使用。枕颈固定融合术适用于先天性寰枕融合，寰枕解剖结构破坏、关节功能丧失的T2型、O型、I型AAD患者73。 单纯C2椎弓根钉固定技术（Abumi技术）74是目前枕颈固定融合术中最合理、最有效的颈部固定方法75-76，C2联合C3椎弓根钉技术和C2椎弓根钉联合C3侧块钉技术是对单纯C2椎弓根钉技术的补充77，临床决策时可根据情况选择性使用。 对寰枕关节解剖和生理功能完整的单纯AAD患者应避免使用枕颈融合术，以免给患者带来不必要的寰枢关节运动障碍78。推荐使用寰枢椎椎弓根钉技术、 寰枢椎侧块螺钉技术治疗T2型AAD患者。选择性使用寰枢椎经关节螺钉技术治疗T2型AAD患者;选择性使用枕颈固定融合术治疗T2型、O型、型AAD患者。不推荐使用钢丝固定术、 椎板夹固定术治疗AAD患者;不推荐使用枕颈融合术治疗寰枕关节解剖和生理功能完整的单纯AAD患者。（3）O型：O型AAD的主要治疗策略有期经口咽前路松解，后路复位固定融合术79-80和经口前路 寰 枢 椎 复 位 钢 板 （tansoral atlantoaxial reductionplate，TARP）技术81。 前者生物力学稳定性好，植骨融合率高，并发症少82，是目前O型AAD患者的首选治疗方案， 常用的后路复位固定术有寰枢椎椎弓根钉技术、寰枢椎侧块钉技术、枕颈融合技术等;后者具有经口咽一次性完成松解、复位、固定的优点，但有较高潜在感染风险， 长期效果有待高质量的研究支持83，可作为难以实施后路手术（先天性解剖结构缺失畸形、后路固定融合手术失败）时的选择方案。推荐使用期经口咽前路松解, 后路复位固定融合(寰枢椎椎弓根钉技术、寰枢椎侧块螺钉技术、枕颈固定融合术)方案治疗O型AAD患者。选择性使用TARP技术治疗O型AAD患者。（4）型：本型AAD患者少见，治疗应遵循原位减压内固定植骨融合原则， 根据影像学资料判断脊髓压迫情况和脱位趋势进行临床决策。 目前主要术31万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.33，No.1式包括后路原位减压枕颈融合固定术28和齿状突切除术27，33。 影像学显示以延髓背侧压迫及小脑扁桃体疝为主者，首选后路枕肌下减压，建议采用原位枕颈固定植骨融合术;以延髓腹侧压迫为主者，可选择前路齿状突切除术， 但该术式有造成硬脊膜受损和感染风险，其临床效果仍需高级别证据研究证实。推荐使用后路原位减压枕颈融合固定术治疗型AAD患者。选择性使用齿状突切除术治疗型AAD患者。3. 3中医治疗“病证结合，从督论治”理念是治疗AAD的理论基础84。 脊髓减压、疏通督脉、重建寰枢椎稳定性85-86是治疗AAD的基本策略。 中医疗法可扶正祛邪，加强外科治疗疏通督脉的作用， 在促进压迫导致的神经功能障碍的恢复方面具有优势87，是治疗AAD的重要辅助手段。 大量临床和基础文献证明中西医结合临床疗效优于单纯外科疗效和单纯中医疗效88-89。3. 3. 1中药内服（1）督脉於阻证：督脉於阻证治疗上宜补气活祛血，於通督为主。基础研究显示，此类中药单体或复方可通过改善血循环、消除炎症、调节酶组织（磷脂酶）改变、减少NO生成、减少内皮素、减少神经细胞坏死及凋亡、提高神经营养因子含量、抑制兴奋性氨基酸细胞毒性等多种机制来促进脊髓功能恢复90-92。推荐使用补阳还五汤加减93治疗AAD伴脊髓损伤。（2）气滞血於证：外伤直接损伤上颈部筋骨，经络不通，气滞血於，宜活血行气，祛於止痛为主。现代药理表明，行气活血中药能抗血栓形成、降低血液黏滞度、解除血管平滑肌痉挛、减少有害物质对神经的刺激，具有改善微循环和神经系统的代谢、抗炎止痛作用94。推荐使用血府逐瘀汤95加减治疗气滞血瘀型AAD。（3）风寒湿痹型：外感风寒湿邪，痹阻上颈部经脉。宜祛风除湿、散寒通络为主，研究表明，祛风寒湿类中药可扩张外周及脑血管、抗氧化，抑制炎性因子释放，具有抗炎止痛、缓解肌肉痉挛的作用96-97。推荐使用羌活胜湿汤加减98、葛根汤加减99治疗风寒湿痹型AAD。（4）痰湿阻络型：痰浊阻于上颈部经络，上蒙清窍。 宜祛湿化痰，通络止痛为主，部分此类中药可通过降低炎症因子表达水平和抗凝血作用加快脑部血液循环、缓解疼痛的作用100-101。推荐使用半夏白术天麻汤加减102治疗痰湿阻络型AAD。（5）肝肾不足型：肝主筋、肾主骨，肝血亏虚，肾精不足则筋骨失养， 弓发骨错缝筋出槽。 宜补益肝肾，通络止痛为主。研究显示部分补益肝肾类中药或方剂可通过抗炎、镇痛、调节免疫功能、扩张血管达到改善眩晕、肢体麻木的作用103。推荐使用独活寄生汤加减104、 六味地黄联合葛根汤加减105治疗肝肾不足型AAD。（6）气血亏虚型：气血亏虚，推动元力，外邪客于上颈部经络则气血於滞，宜益气养血，活血通络为主。补益气血的部分中药单体或复方可通过加快血液循环，提高免疫力从而改善肢体麻木、头晕等症状106。推荐使用补中益气汤加减107治疗气血亏虚型AAD。3. 3. 2针灸针灸可疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪108，治疗脊髓损伤的临床研究已取得一定成果，针灸治疗脊髓损伤时遵循辨病结合辨主症 （不同功能障碍）的取穴原则，脊髓损伤部位的督脉穴位和夹脊穴有较高的使用频次109。AAD患者寰枢椎解剖结构异常和手术治疗后切口存在110等多重因素在一定程度上限制治疗穴位的选取。 本指南建议在遵循脊髓损伤取穴原则基础上， 尽量避免选用脊髓损伤部位的督脉穴位和夹脊穴，如哑门，风池，风府，天柱等穴位。推荐使用针灸在循经取穴、 远端取穴等原则指导下用于ADD患者的康复治疗。谨慎使用针灸于AAD脱位、畸形局部取穴治疗。3. 3. 3推拿目前研究较为广泛的寰枢关节错缝紊乱， 普遍认为是寰枢关节退变或周围软组织劳损痉挛导致寰枢关节失去正常的对合关系， 进而刺激或压迫椎动脉、脊神经后支、交感神经弓起一系列相关症状的疾病111-112。 推拿可松解软组织粘连、纠正错位关节、解除肌肉痉挛。实施推拿治疗本病前必须行X光片检查，确认寰枢椎的稳定性（ADI3 mm且SAC17 mm）113。 伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者，须谨慎使用。推荐使用推拿治疗寰枢关节错缝或紊乱。不推荐使用推拿治疗AAD。3. 3. 4穴位按摩穴位按摩运用手法作用于人体相应穴位，通过局部刺激，可疏通经络，调动机体抗病能力，达到防病治病的目的，具有经济实用，方便易行，富有社区推广应用价值的优点114。 其中，刺激耳穴不仅可以止痛，而且可以刺激相应的经络，使枕颈项诸经得通，气血调顺，阴阳归于平衡115。推荐穴位按摩疗法,如耳穴按摩。3. 3. 5中药熏洗中药熏洗在枕颈部利用水蒸气的温热效应，使药力层层渗透，温通关节，松解枕颈32万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma，Jan.2020，Vol.32，No.1部肌肉、肌腱及韧带挛缩，延缓韧带钙化和骨质退变过程，促进肌力和关节功能的恢复，相关研究显示，中药局部熏洗可加快血液循环和局部代谢， 降低血液黏滞度，缓解肌肉紧张或痉挛。考虑到手术切口存在等因素，其临床应用受到一定限制116。推荐使用中药熏洗用于无手术切口的AAD局部治疗。3. 3. 6中药贴敷中药贴敷可促进血液循环，解除颈部肌肉痉挛，减轻纤维组织水肿，缓解脊神经所受的刺激和压迫，具有消炎、消肿、解痉、止痛的功效。但中药贴敷需要直接作用于枕颈部， 其临床应用受到限制117。推荐使用中药贴敷用于无手术切口的ADD局部治疗。4结语在“病证结合，从督论治”这一中西医结合理念指导下进行AAD的诊疗是未来趋势。 本指南建议AAD的临床诊治应扎根我国国情， 汲取中西医理论，凸显中西医结合优势，结合具体情况，给患者个体化、精准化、人性化的中西医结合多模式诊疗方案。寰枢椎脱位中西医结合诊疗指南编写委员会通讯作者:谭明生(国家卫生健康委员会中日友好医院骨科)顾问(按姓氏拼音排序):Atul Goel(赛斯G.S.医学院荚皇纪念医院神经外科);董福慧(中国中医科学院望京医院);郝定均(西安交通大学医学院红会医院脊柱外科);Kuniyoshi Abumi(北海道大学医学院札幌骨科医院骨科);Zhang Fangyi(华盛顿大学医学院Harborview医院神经外科);赵勇(中国中医科学院望京医院骨科)专家组成员(按姓氏拼音排序):柏立群(北京中医药大学东方医院);陈其昕(浙江大学医学院附属第二医院);陈雄生(上海长征医院);邓强(甘肃省中医院);董亮(西安市红会医院);高延征(河南省人民医院);韩小弟(北京天坛医院);郝庆荚(中日友好医院);何升华(深圳市中医院);胡勇(宁波市第六医院);华强(厦门大学附属中山医院);姜宏(苏州市中医院);李春根(首都医科大学附属北京中医医院);李志军(内蒙古医科大学基础医学院);梁锦前(北京协和医院);刘宝戈(北京天坛医院);刘斌(内蒙古医科大学);刘少喻(中山大学附属第七医院);刘志斌(延安大学附属医院);罗军(南昌大学第二附属医院);吕国华(中南大学湘雅二医院);马超(徐州市中心医院);邵诗泽(山东中医药大学附属文登整骨医院);苏新平(湖南省中医药研究院);田纪伟(南京市江北人民医院);童培建(浙江中医药大学附属第一医院);王清(西南医科大学附属医院);王慧敏(广州中医药大学附属广东省中医院);伍骥(空军总医院);谢林(江苏省中西医结合医院);晏怡果(南华大学附属第一医院);杨功旭(湖北省中医院);杨少峰(湖南中医药大学附属第一医院);移平(中日友好医院);詹红生(上海中医药大学附属曙光医院);张世民(中国中医科学院望京医院);周荚杰(河南省骨科医院)秘书处:王延雷(北京中医药大学);宋继鹏(北京协和医学院);龚龙(北京协和医学院);刊岩(北京中医药大学);吴鑫杰(北京大学医学部)参考文献1Evaniew N，Yarascavitch B，Madden K，et al. Atlantoaxial instabili-ty in acute odontoid fractures is associated with nonunion and mor-talityJ. Spine J，2015，15（5）：910-917.2贾连顺.枕颈部外科学M.上海：上海科技出版社，2003.JIA LS. Pillow Neck SurgeryM. Shanghai：Shanghai ScientificTechnical Publishers，2003. Chinese.3Andrews J，Guyatt G，Oxman AD，et al. GRADE guidelines：14. Go-ing from evidence to recommendations：the significance and presen-tation of recommendationsJ. J Clin Epidemiol，2013，66（7）：719-725.4Andrews JC，Schnemann HJ，Oxman AD，et al. GRADE guide-lines：15. Going from evidence to recommendation determinants ofa recommendations direction and strengthJ. J Clin Epidemiol，2013，66（7）：726-735.5刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议J.中国中西医结合杂志，2007，27（12）：1061-1065.LIU JP. The composition of evidence body of traditional medical andrecommendations for its evidence gradingJ. Zhongguo Zhong XiYi Jie He Za Zhi，2007，27（12）：1061-1065. Chinese.6高长玉，吴成翰，赵建国，等.中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）J.中国中西医结合杂志，2018，38（2）：136-144.GAO CY，WU CH，ZHAO JG，et al. 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