定点医疗机构申报资料明细单.doc

定点医疗机构申报资料明细单1、基本医疗保险定点医疗机构申请书；2、 医疗机构执业许可证副本原件及复印件、营利性医疗机构提供营业执照副本原件及复印件；3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件；事业单位法人证书、民办非营利性医疗机构证书等原件及复印件；4、医护人员资格证书、执业证书及复印件；大型医用设备配置许可证原件及复印件；5、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；6、上年度医疗机构基本情况书面材料（包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、平均每一诊疗人次医疗费、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位数和实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）；7、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件（公立医院除外）； 8、开户银行名称、账号及印鉴留样；门诊、住院票据留样；收费备案证或收费承诺书。阳泉市医疗保险管理服务中心定点零售药店申报资料明细单1、基本医疗保险定点零售药店申请书； 2、 药品经营许可证、 营业执照副本及复印件； 药品经营质量管理规范认证证书原件及复印件；药品零售连锁门店应提供总部的药品经营质量管理规范认证证书原件及复印件；3、 执业药师资格证书原件及复印件，药师以上药学技术人员职称证明材料复印件；4、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明； 5、上年度业务收支情况，药品经营品种和药品进销清册； 6、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件；地理位置图和营业面积平面图； 7、开户银行名称、账号及印鉴留样；税控发票留样。阳泉市医疗保险管理服务中心