施工安全阶段检查评分表（ ）.doc

建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号： 工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安 全 员评定日期结构层次建筑面积(m2) 工程造价(万元)形象进度工程安全生产自我评定（可附页）：评定负责人（签字）：年 月 日阶段安全自检评定情况施工单位意见：项目经理：年 月 日监理单位意见：总监理工程师：年 月 日注：1、安全自检按建筑施工安全检查标准 （JGJ59-99）评定，评价表附后； 2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情 况提出合理意见； 3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。建筑施工安全检查评分表建筑施工安全检查评分表申报时间： 工程名称结构类型工程地址形象进度安全管理（满分分值为 10 分）文明施工（满分分值为 15 分）脚手架（满分分值为 10 分）基坑工程（满分分值为 10 分）模板支架（满分分值为 10 分）高处作业（满分分值为 10 分）施工用电（满分分值为 10 分）物料提升机与施工升降机（满分分值为 10 分）塔式起重机与起重吊装（满分分值为 10 分）项 目 名 称 及 分 值施工机具（满分分值为 5 分）总计得分（满分分值 100 分）施 工 企 业 自 评 意 见施工单位主要负责人（公司盖章）：工程建设项目安全达标验收申报表（工程建设项目安全达标验收申报表（ ）申报时间： 工程 名称形象 进度 施工 单位主要 负责人 监理 单位项目 总监 项目 经理联系 电话安全员联系 电话施工单 位申报 意见签字（盖章）：监理单 位意见签字（盖章）：安监站 结论年 月 日