肺炎质量控制临床表单.doc

肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（）、非典型肺炎等（）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （）、哮喘性支气管肺炎（）、弥漫性肺炎（）、支气管肺炎伴心功能不全（）、大叶性肺炎（）、胸膜肺炎（）、坠积性肺炎（）、被动性肺炎（）、节段性肺炎（）、局限性肺炎（）、中毒性肺炎（）、阻塞性肺炎（）、肺泡性肺炎（）、肺炎（）、肺炎休克（）、迁延性肺炎（）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（）、重症肺炎（）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h 2h 4h 8h 24h >24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1h 2h 4h 8h 24h >24h未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前2.住院24小时以内3.若合并胸腔积液请选择痰培养 血培养 痰培养 + 血培养 未查痰培养 血培养 痰培养 + 血培养 未查胸液常规 生化 病原学检查 未查（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗4h 6h 8h >8h 入院前已用抗菌药（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择单病种规定内用药其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程3天 7天 2周 >2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7-14天 >2周（在左侧填写原因）（十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_