单病种心力衰竭质量控制表格.doc

2、 单病种心力衰竭质量控制表格（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）请选择（除外病例见单病种质量管理手册） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日或本院转科时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT）ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心率转复除颤器）过程质量HF-1：实施左心室功能评价 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 CDFA评价（首次） LVEF测量值： % 请输入数字 左室舒张末内径测量值： 毫米 请输入数字 左室室壁瘤 A是 B 否 肺动脉高压 A是 B 否 肺动脉收缩压： mmHg 请输入数字 评价时间 请选择 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 NYHA心功能分级 请选择 级，日常活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状 6分钟步行试验 请选择 距离150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） ACE/ARB治疗禁忌症 请选择 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他 患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-4：到达医院后尽早使用-阻滞剂（有适应症，若无副作用） 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率< 60次分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭（ Killip 级） D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰） 适用 请选择 A 中、重度心衰 B NYHA 或级患者 C AMI后并发心衰 D 且LVEF44%的患者亦可应用 E 其他 主要风险因素 请选择 （在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在（女性）（男性）mol/L（dl）以下B血钾低于L C 其他 患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药延迟治疗原因 请选择 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 利尿剂 + 钾剂 A是 B否 ACEI/ARB禁忌证 A是 B否 -阻滞剂 A是 B否 醛固酮拮抗剂 A是 B否 HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 利尿剂 + 钾剂 A是 B否 ACEI/ARB剂 A是 B否 -阻滞剂 A是 B否 醛固酮拮抗剂 A是 B否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9） 心脏再同步化治疗（CRT） 请选择 A LVEF35%，窦性节律B 左心室舒张末期内径（LVEDD）55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（类，A级）。C 在确认未执行后，可以直接进入HF-9 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症 请选择 A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（类推荐，证据纹别：A） B 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类推荐，证据纹别：A）C 非缺血性心脏病患者， LVEFC30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能或级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（类推荐，证据纹别：B） 患者获得（CRT）治疗日期 编码 请选择 ICD-9-CM-3：（CRT-P） ICD-9-CM-3：（CRT-D） ICD-9-CM-3： ICD-9-CM-3：（CRT-P） 患者实际获得治疗日期： 年 月 日 决定指症医师职称： 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 操作医师职称： 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育 入院评估内容有记录 1.正确评估患者心功能情况和自理程度 2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度 3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录 1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录 2.限盐、适量饮食、控制液体入量 3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导 2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生 出院指导实施有记录 1.定期随诊和密切观察 2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用 3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量HF-10：住院日/住院费用 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 住院天数 住院 天 诊疗结果 请选择 痊愈 好转 无效 死亡 心源性死亡 风险因素(既往史) 请选择 A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他