钦州市第二人民医院住院医师规范化培训申请表.doc

附件 1 钦州市第二人民医院钦州市第二人民医院 住院医师规范化培训报名申请表住院医师规范化培训报名申请表姓姓 名名性性 别别出生年月出生年月身身 高高籍籍 贯贯民民 族族婚姻状况婚姻状况政治面貌政治面貌健康状况健康状况既往病史既往病史本人手机本人手机电子邮箱电子邮箱贴近期免冠 两寸彩照家庭住址家庭住址电电 话话邮邮 编编身份证号身份证号英语考级英语考级计算机等级计算机等级最高学历、学位最高学历、学位毕业学校毕业学校所学专业所学专业是否往届毕业生是否往届毕业生是否单位委托是否单位委托 培训培训委培单位委培单位医师执业证及编号医师执业证及编号医师资格证及编号医师资格证及编号何时何地何事受过何种奖何时何地何事受过何种奖 励或处分励或处分学习及工作经历（包括大学本科及以上学习、工作经历）学习及工作经历（包括大学本科及以上学习、工作经历）年月至年月年月至年月学校或医院名称学校或医院名称专专 业业职职 称称证明人证明人申报培训专业申报培训专业 志愿志愿第一志愿：第一志愿：第二志愿：第二志愿：第三志愿：第三志愿：申请人承诺申请人承诺本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加钦州市第二人民医院住院医师规范本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加钦州市第二人民医院住院医师规范化培训，所提供的报名信息及相关资料完全属实，遵守国家有关住院医师规范化培训化培训，所提供的报名信息及相关资料完全属实，遵守国家有关住院医师规范化培训的管理规定，遵守与培训基地签订的培训与劳动合同以及培训安排、规章制度和劳动的管理规定，遵守与培训基地签订的培训与劳动合同以及培训安排、规章制度和劳动纪律。纪律。 报考学员签字报考学员签字 ： 日期：日期： 年年 月月 日日承接培训承接培训 基地单位意见基地单位意见钦州市第二人民医院（盖章）钦州市第二人民医院（盖章）日期：日期： 年年 月月 日日附件 2：年度钦州市第二人民年度钦州市第二人民医院医院单位委培住院医师报名汇总表单位委培住院医师报名汇总表医院（公章）： 单位联系人： 联系电话 ： 电子邮箱： 填表日期：序序号号培训专业名称培训专业名称姓名姓名性性别别现从事现从事专业专业身份证号码身份证号码毕业院校毕业院校学历学历所学专业所学专业毕业时间毕业时间（年月）（年月）是否有医师资格证是否有医师资格证合合 计计