小儿正常非标准胸片的特点及肺炎样阴影的 诊断与鉴别诊断.ppt
1,小儿正常非标准胸片的特点,张 正 霞温 州 医 学 院,2,(一) 射线量减少所致的变化,显示白浊化，不能判断弥漫性微细阴影，即使同年龄相当的射线量，对肥胖者也会出现射线量相对不足的现象。,3,图1 射线量偏低所致的 肺血管阴影增强,10岁，女性。可见肺血管阴影增强，血管阴影边缘明显不清，可追踪肺血管阴影直至末梢肺野，血管以外的阴影不清晰。箭头背腹方向行走的血管断面像。,4,(二) 射线量过多所致的变化,显示肺纹理减少、清晰化，难以判断肺血管周围浸润阴影和支气管周围浸润阴影，气管空气像更显明显。在特殊场合(如气管异物、气管狭窄等)才允许拍摄射线量过多的胸片。,5,(三) 正常胸片的射线量判断,在纵隔和心脏阴影内能大致判别出: 脊椎间隙； 肺血管阴影； 主动脉下行的边缘阴影。,6,在下述情况时需拍呼气相胸片, 估计胸腔内有空气滞留时，如支气 管异物、胸内含气囊泡、少量气胸； 判断阴影是血管性还是实质性时； 判断阴影是在肺内还是在肺外时。,7,图2 薄壁囊泡病灶 的吸气相片,5岁、女性。左上肺野透亮度亢进，性质不详。,8,图3 为图2的呼气相摄影,左上肺野的透亮区(箭头)见有薄壁囊泡，其中液平明显可见(黑箭头)。,9,(四) 呼气或前倾位所致的变化, 胸廓顶部变为近乎尖锐的三角形； 肋骨行走弧度变大、伸展，特别 是背部肋骨所划的弧度； 锁骨前端位置由高变低；,10, 纵隔阴影扩大，心脏阴影也呈三角形状， 各弓都显得不清楚； 肺血管阴影变得不鲜明； 整个肺野白化，以下肺野更著。 根据的变化，读片时必须校正的表现。严重时应重拍。,11,图4 呼气所致的变化,7岁、女性。右下肺野、左中下肺野呈白色，特别是左中下肺野似如肺炎样。从胸廓形状、锁骨位置、心脏阴影的形状可以推测是呼气、前倾位胸片。,12,图5 图4 的吸气相照片,一旦改为吸气相摄片，就确认是正常肺。左肺野的白色部分是轻度侧转位的缘故。,13,图6 前倾位胸片模式图,胸廓近乎三角形；肋骨弧度变大；锁骨前端位置降低；心脏阴影呈三角形状；下肺野变得更白。,14,(五) 后倾位所致的变化, 胸廓的肺尖部变园，整个近乎桶状； 肋骨呈水平行走，上部肋骨的前端向上方弯曲； 锁骨向上方移位，位於肺野上方，肩胛骨移位於下方； 上肺野白色稍增，血管阴影常不鲜明； 心脏阴影呈园形，且各弓变得不鲜明。,15,图7 肺尖摄影(后倾位),13岁、男性。肺尖变园、肋骨呈水平行走，且上部向上方弯曲；肩胛骨在中肺野外侧。,16,(六) 身 体 左 右 扭 曲 (斜位) 所 致 的 变 化, 锁骨前端的中心向左右错位 (偏於后侧 肺野侧)； 左右肋骨的弯曲度不同(前侧 位置的肺侧肋骨弯曲度变大)； 肺外缘到脊椎缘的距离左右不同(前侧 位置的肺侧距离变短) 存在於前纵隔的脏器(胸腺 、心脏等)向后侧位置的肺野移位；,17, 前侧位置的肺野侧，其肺门血管阴影更 加显露可见； 前侧位置的肺野侧面积减少，且白浊化； 后侧位置的肺野侧面 积扩大，且明亮化。,18,图8 扭曲位胸片特征模式,锁骨前端移离脊椎中心；左右肋骨的弯曲度不同；左右肺外缘到脊椎的距离不同；心脏阴影偏移於后侧肺野侧；前侧肺门阴影露出；前侧肺野的投影面积减少、白浊化； 后侧肺野的投影面积扩大、明亮化。,19,(七) 身体侧弯位所致的变化, 脊柱侧弯； 伸展侧的肋间扩大，而相反侧 变狭； 伸展侧的肺野清晰度增加，而相反 侧呈现白浊化。,20,二、 正常存在物在X线胸片分析 中的重要意义,肺内或肺外的某些器官或组织，甚至休外物质在某种情况下，会在X线胸片上留下意外的阴影，常因此而导致误诊，致使治疗错误，故必须在读片时时刻警惕。,21,(一) 胸 腺, 显示帆状阴影时其前端突起，多延 续於水平叶间线； 如果将身体稍微扭转拍摄(轻度 斜位)，则阴影向后侧位置的肺野移位增大； 阴影的大小、位置在吸气和呼气时不变；给予强的松1mg/kg，连用7天则阴影明显缩小；实在不能判断时，作气纵隔造影，可见到胸腺所特有的帆状或房状阴影。,22,图9 典型的胸腺阴影,1岁8个月龄、男性。在纵隔中央左右缘可见三角形的胸腺阴影。,23,图10 心脏肥大样胸腺,4个月、女性。虽然心脏阴影扩大,近乎球形，但仔细分析，在左右下部可见到胸腺下端所造成的凹陷(箭头)。,24,纵隔肿瘤样胸腺,10个月、男性。是略为左前扭转位 胸片，在右上肺野可见到相 似于 肿 瘤阴影的胸腺。,图11,25,图12 肺炎样胸腺,5个月、男性。无症状。可见到占据整个右上肺野的均质阴影。透过阴影能看到肺血管阴影，本片为显著的左前斜位，同时心影也明显右移。,26,图13 为图12的则位片,三角形阴影占据了上肺野的前方，其前下端呈衣服下摆般地连接於前胸壁，向上描成突向上的弧形，连续在三角形阴影的下面。,27,为图12的轻度右前斜位片,阴影外侧可见肺的含气像。阴影境界鲜明，可见不是肺炎。在阴影形态改变的同时，均显示出外物质的特点，故证明是胸腺。,图14,28,血管样胸腺,7岁、女性; 学校体检认为胸片异常，左肺门上部的主动脉弓过份突出，但它不连续於胸主动脉的阴影。,图15,29,图16 图15的气纵隔造影 后的断层摄影片,左肺门上部可见有毛笔头样的胸相当於图15 中所突出的阴影部位。,30,(二) 胸 骨,在轻度斜位片上，胸骨柄会突出於纵隔上部左右某处的外缘，注意别误诊为气管旁淋巴结肿大或纵隔肿瘤。鉴别要点是锁骨前端位置正好处於突出阴影处的肩部。,31,图17 胸骨头部的阴影,5岁、女性。境界鲜明的球状阴影突出於右上纵隔缘(箭头)，从整张照片上看，是呈轻度左前斜位。阴影的肩部位置处於锁骨的前端。,32,(三) 奇静脉阴影,接续於气管分支部的纵隔右 侧缘，有时会见到正常奇静脉 的阴影，该阴影可因摄影条件的变化而显得明显，易误诊为肺门淋巴结肿大，特别在读断层摄影片时必须加以注意。当下腔静脉闭塞出现侧支循环时，该阴影就会扩大。,33,此外，该部位还存在有奇静脉淋巴结，有时也会肿大，所以当该阴影扩大时尚须鉴别它是血管性阴影还是实质性阴影。通过加强的CT、利用最大吸气相和呼气相平片对比是可以鉴别的。,34,图18 正常奇静脉的 断层摄影片,8岁、男性，在接续於气管分支部、右主支气管处，可见指头大小的阴影。,35,(四) 肩胛骨：,特别要注意肩胛岗的线状阴影。鉴别要点是： 阴影延续到肺外； 另一侧也有同样的阴影等。,36,(五) 皮下组织：, 皮下组织阴影是向肺野内侧逐渐变薄的均质性阴影； 不随肺区域分布，而是存在於肺野外侧的全部； 胸壁的皮下脂肪厚； 是左右对称的阴影。,37,在肺尖的皮下组织则显示沿锁骨和肋骨的带状阴影。 是同肺的解剖结构完全不一致； 往往是延续到肺外的阴影； 侧位片上不存在相当於该阴影的表现。,38,(六) 乳 房 阴 影：,少女的乳房阴影其下部不如成人鲜明，易误诊。应注意：是左右对称的阴影，但并不是一定对称。,39,图19 乳房阴影,11岁、女性。两下肺野中央呈现淡的 境界不鲜明的阴影。,40,(七) 胸 大 肌：, 是左右对称的阴影； 阴影的外侧境界明显； 所描绘的曲线延续到胸壁。,41,图20 胸大肌阴影,8岁、男性。两中肺野呈淡的阴影，阴影外侧境界明显，所 描绘的曲线延续到胸壁(箭头)。,42,漏斗胸阴影的判断要点, 心脏中央受压，心影横径扩大而呈冰袋状； 心影受压左移是其型，切勿误诊为心脏扩大； 由於前胸壁受压，在心影内出现略为明亮的部分，常根据脊椎及肋骨起始部的明显化而得以判别。,43,漏斗胸所致的心影变化,3岁、男性。心影左移呈横长位，心影内可见同漏斗胸部位相一致的明亮区，且椎体、肋骨等明显可见(箭头）。,图21,44,6岁、男性。可见心脏中央受压形状，心下部阴影增宽而呈冰袋状，中央下部见到椎间及肋骨起始部的透亮区。,图22 漏斗胸所致的心影变化,45,多 数 叶 间 线 阴 影, S6分叶过多所造成的叶间线，呈水平行走於中肺野的线状阴影； 舌状部分叶过多所造成的叶间线，呈水平行走於左中肺野的线状阴影，同并存时就呈现二条水平叶间线。 右侧S7分叶过多所造成的叶间线，在右下肺野内呈现从横膈膜指向肺门方向的斜行线状阴影。,46,图23 多数叶间线,51岁、女性。(1)一般的水平叶间线；(2)S6分叶过多所致的叶间线；(3)右S7分叶过多所致的时间线。,47,奇 静 脉 叶 阴 影,鉴别要点：是从肺尖略 内侧描成曲线状的阴影(胸膜)，其前端可见小圆形及椭圆形的阴影(奇静脉)，该阴影呈倒挂的精子状。切勿误诊为肺不张或气管旁淋巴结肿大。,48,图24 奇静脉叶,9岁、难性。右肺尖内侧可见倒精子状阴影，箭头分别示叶间胸膜和奇静脉。,49,忌虚务实重视临床实践,取长补短致力学术交流,50,
