商业保险方案.doc

1上海浦东新区公共人事服务中心商业保险（团险）方案项目一项目一险险种种保障保障责责任任保障范保障范围围保保险险金金额额1、 保险人由于意外伤害身故，按保险金额给付身故保险金；15 万元/人2、 被保险人疾病导致身故，按保险金额给付身故保险金；15 万元/人团体人身保险因意外或疾病导致的身故及伤残3、 被保险人因受意外事故之日起 180天内同一原因残疾，按等级给付残疾保险金，赔付以保额为限。15 万元/人1、普通门诊费用:被保险人由于疾病及意外导致的合理门诊费用，本公司按90%的比例赔偿；2、门诊检查费:被保险人由于意外及疾病导致的合理门诊检查费，本公司按90%的比例赔偿;团体医疗保险因意外或疾病导致的医疗费用支出3、门诊手术费、留院观察费及因意外伤害所致急诊费用，本公司按 90%的比例赔偿;1 万元/人24、住院治疗:被保险人因意外和疾病所支出的住院医疗费用，在社保规定的范围及保险金额范围内，本公司按 90%比例赔偿;1 万元/人5、女性生育：社会基本医疗保险报销后，我公司对于正常生育按照 100%的比例予以报销.5000 元/人保险费：年缴为 720 元/人；月缴为 72 元/人注：1、对参加上海市社会医疗保险的雇员就医时均需持卡在指定医院就医。2、门急诊与住院的保险金额可相互调剂，合并使用。项项目二目二险险种种保障保障责责任任保障范保障范围围保保险险金金额额1、 险人由于意外伤害身故，按保险金额给付身故保险金；5 万元/人2、 被保险人疾病导致身故，按保险金额给付身故保险金；5 万元/人团体人身保险因意外或疾病导致的身故及伤残3、 被保险人因受意外事故之日起 180天内同一原因残疾，按等级给付残疾保险金，赔付以保额为限。5 万元/人保险费：年缴为 120 元/人；月缴为 12 元/人3项项目三目三险险种种保障保障责责任任保障范保障范围围保保险险金金额额1、普通门诊费用:被保险人由于疾病及意外导致的合理门诊费用，本公司按50%的比例赔偿；2、门诊检查费:被保险人由于意外及疾病导致的合理门诊检查费，本公司按50%的比例赔偿;3、门诊手术费、留院观察费及因意外伤害所致急诊费用，本公司按 50%的比例赔偿;连带被保险人医疗保险（子女）因意外或疾病导致的医疗费用支出4、住院治疗:被保险人因意外和疾病所支出的住院医疗费用，在社保规定的范围及保险金额范围内，本公司按 50%比例赔偿;1 万元/人保险费：年缴为 300 元/人；月缴为 30 元/人注：该项目每位被保险人限投保一份。保保险项险项目相关目相关释义释义第一条 保险条款相关概念释义41、治疗费：指门急诊、住院治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、输血和输氧等 6 项费用。2、检查费：指门急诊、住院治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片等 4 项费用。3、手术费：指门急诊、住院治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的手术费用，包括手术、材料、麻醉等 3项费用。4、药费：是指门急诊、住院治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的药品目录内的药品费用。5、床位费：指住院治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的普通病床住院床位费。第二条 条款释义1、 团体人身保险条款保险责任中包含被保险人因疾病导致的身故和残疾责任，其保险金额与因意外伤害造成的被保险人身故与残疾责任相同。2、 团体医疗保险条款保险责任中，门诊医疗责任包含因意外伤害或疾病所致门诊医疗，无免赔额，赔付比例为 90；住院医疗责任包含因意外伤害或疾病所致门诊医疗，无免赔额，赔付比例为 90。3、在团体医疗保险条款中，如被保险人参加社会基本医疗保险和大额互助医疗保险须先在医保报销医疗费用之后，保险人再对统筹基金起付线以下的个人自付部分、统筹基金起付线以上到统筹基金封顶线之间需个人自付的部分、5以及统筹基金封顶线以上到大额互助医疗保险保险金额之间需个人自付的部分，保险人按与被保险人在保险单中约定的比例给付医疗保险金，累计给付以投（加）保时在保险单中约定的保险金额为限。4、 团体医疗保险条款保险责任中，保险责任增加女性生育责任，细则如下：在本合同有效期间内，对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用：a、妇孕产期检查费；b、产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；c、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。在医保赔付之后保险人对个人自负部分给付保险金，最高不得超过 5000 元，此项给付不计入其门急诊或住院治疗的保险金额；并以 100比例赔付。5、被保险人因疾病或意外伤害而住院治疗，至保险期满仍未结束，保险人继续承担本条第一款所列的保险责任，其中疾病住院治疗最长可至保险期满之日起第 30 天止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第 180 日止，但累积给付金额达到保险金额全数时，保险人对该被保险人的保险责任终止；（如果在续保的情况下，治疗时间无上述限制）第三条 保险责任释义1、保险人对被保险人提供的所有保险均不设立免责期。2、保险人对被保险人因拔牙、补牙、洁治等牙疾导致的属于医保范围内门急诊费用，按照本协议中的门急诊保险责任承担保险责任。3、保险人对被保险人因宫外孕发生的相关医疗费用，按照本协议中的女性生育责任承担保险责任。64、保险人对被保险人出差或返乡期间在中国大陆地区内发生的门急诊费用按照本协议中的规定承担保险责任。5、对参加上海市社会医疗保险的人员就医时必须持社会保障卡(医保卡)在指定医院（本市所属区县级以上社保定点医院）就医。第四条 责任免除释义因下列情形之一，导致被保险人发生门诊、住院医疗的，保险人不负给付保险金的责任；1、投（加）保人、受益人及被保险人的故意行为、隐瞒及欺骗；2、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；5、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、被保险人因检查、麻醉、手术治疗而导致的医疗意外；7、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动或活动；9、被保险人被确诊患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）期间；10、战争、军事行为、暴乱或武装叛乱；11、核爆炸、核辐射或核污染；12、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；13、被保险人在非医保指定的医院住院的医疗费用和专科门诊费用（包括国7外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等）。联系电话：58603333 总机转