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临床医学概论教案英文名: Clinical Medicine 课程类别：学科基础课开课对象: 药学，药剂专业 开课学期：第3学期学分: 3学分； 总学时: 48学时； 理论课学时：48学时; 实验学时：0学时； 上机学时：0学时先修课程： 生化、解剖学、生理学、药理学教材：临床医学概论, 吕卓人主编, 科学出版社, 2001年6月, 第一版.参考书： 内科学, 陆再英， 钟南山 ，主编, 人民卫生出版社, 2008年第七版.外科学 吴在德 主编 人民卫生出版社 2008年 第七版实验诊断学陈文彬，潘祥林 主编，人民卫生出版社 2008年 第七版妇产科学乐杰  主编 人民卫生出版社 2008年 第七版儿科学 沈晓明 王卫平 人民卫生出版社 2008年 第七版一、 课程性质、目的和任务临床医学是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。<<临床医学概论>>把循证医学新概念和临床实践的新模式相结合，内容涵盖了诊断学、内科学、妇产科、儿科学等主要临床学科，并以常见病多发病为主，着重介绍有关疾病的诊断知识、发病机理、临床表现、治疗原则, 适合非临床医学专业使用。学习该学科目的是为学生拓宽知识面、较全面了解临床医学知识，学习药学专业相关课程提供必要的医学基础。二、 课程的基本要求1 掌握各种临床医学基本概念；2 熟悉各科主要疾病的临床特点和药物治疗方法；3 了解各科主要疾病发病机理及其诊断方法；了解本学科的新成就、新进展。三、 课程的基本内容及要求绪论 ( 1 h )学习要求：了解临床医学内容和发展趋势。临床医学（Clinical Medicine）是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。医学模式的转变生物医学模式 立足于生物科学的基础上，认为每一种疾病都必须也能够在器官、细胞和生物大分子上找到可测量的形态和/或化学变化，可以确定特定原因，找到相应的治疗手段。生物医学以分子生物学为带头学科，已形成一个有五十多个门类数百个分支的庞大学科体系，在阐明疾病机制和创新治疗技术方面获得了显著的成就，大大地促进了医学科学的发展。心理因素、社会因素对人体的健康和疾病有着不可忽视的影响，生活节奏加快、竞争激烈、环境污染、生态平衡失调等一系列社会因素，越来越严重地威胁着人类的健康。生物医学模式，不能解决上述日益增长的心理、社会因素对健康的影响。生物心理社会医学模式 这一新模式在重视和肯定生物因素的前提下，把人类的健康置于社会系统中，恢复了心理、社会因素在医学研究对象中的地位。【临床医学的主要特征】1研究和服务对象的复杂性2临床工作的紧迫性3医学上的重大课题多在临床实践中提出4临床医学是检验医学成果的基础【临床医学的学科分类】1按治疗手段建立的学科 以药物治疗为主的疾病归在内科科学实验，以手术治疗为主的疾病归在外科学。2按治疗对象建立的学科 老年病学，围生医学，职业病学，男性病学等，3按人体的系统或解剖部位建立的学科 眼科学、神经病学、耳鼻喉科学、内分泌学等。4按病种建立的学科 结核病学、肿瘤学、精神病学5按诊断手段建立的科学 临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学，诊断技术（X线、CT）成立医学【医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用】医学工程技术从广义上讲，是泛指医学领域中使用的一切仪器设备、人工脏器等的开发、研制技术；狭义上指有关现代生物医学工程学应用研究的工程技术。生物医学工程学是用工程技术的原理和方法探索生命奥秘，并用于疾病诊治的一门新兴的边缘学科，成为生命科学与工程学相结合的独立学科。第一章 症状学( 3 h )学习要求： 1 发热 掌握诊断技术，熟悉热型的意义。2 呼吸困难 掌握定义。3 呕血与咯血 掌握定义和临床意义。4腹痛 熟悉临床意义。5水肿 掌握定义和临床意义。6昏迷 掌握定义和临床意义。病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变，称为症状，如头痛、乏力。医师或其他人能客观检查到的异常改变称为体征，如心脏杂音，肝脾肿大第一节 发热定义：当体温调节功能发生障碍，如产热多于散热，体温超出正常范围，称为发热。大多数情况下发热是机体防御疾病的反应。问诊方法：仔细的询问，疲乏感、盗汗、头痛，寒战，起病情况，热形，有无寒战，对退热药的反应，用药情况等。常用于测体温的部位在腋窝、口腔和直肠，测得的体温分别简称为腋温、口温和肛温，健康人的肛温是36.537.7，口温（舌下）在36.337.2，口温比肛温低0.30.5，腋温一般是3637。体温在早晨较低，下午略高，但24h波动范围一般不超过1，小儿体温较成人稍高，老年人体温稍低，女性月经期前一周的体温稍高，可较平时高0.20.5。发热机制（一）致热原性发热：包括外源性和内源性两大类（二）非致热原性发热： 体温调节中枢受损； 产热过多；散热减少。病因与分类 临床上大致将发热原因区分为感染性与非感染性两大类。（一）感染性发热 各种病原体：病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等感染。（二）非感染性发热1、无菌性坏死物质的吸收：2、抗原-抗体反应：3、内分泌与代谢障碍：4、皮肤散热减少：5、体温调节中枢功能失常： 6、自主神经功能失调：临床表现（一）临床分度：按发热高低划分：低 热：37.338 中等度热：38.139 高 热：39.141超 高 热：41以上（二）发热临床过程及特点：发热具有三个阶段：1、体温上升期：体温上升方式：（1）骤升型：如大叶性肺炎，败血症疟疾，肾盂肾炎等。（2）缓升型：如伤寒、结核病等。2、高热期：体温达高峰，皮肤潮红、灼热，呼吸加快、加深，出汗。3、体温下降期：体温下降方式：（1）骤降：如疟疾，大叶性肺炎，急性肾孟肾炎等。（2）渐降：如伤寒，风湿热等。热型及临床意义热型：指不同时间测量的体温，记录在体温单所上形成不同形状的体温曲线。1稽留热 恒定地维持在3940左右，一天之内波动范围不超过1，且持续时间长，多见于伤寒、大叶性肺炎等。2弛张热 一般为39以上高热，一日间的体温波冻范围超过2，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3间歇热 体温急剧上升达39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常。反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4波浪热 体温逐渐上升，达高峰后又逐渐下降，至一定程度后又逐渐上升，如此反复，温度曲线是波浪型，见于布氏杆菌病等。5回归热 高热持续一定时间后退热，高热又再次，如此反复数次，如回归热、淋巴瘤、周期热。6不规则热 发热的体温曲线无一定规律，结核病、风湿热、支气管炎。第二节 呼吸困难定义： 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动费力。端坐呼吸：平卧位时感觉呼吸急促和呼吸困难，上部直立可消失或缓解。夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后12h因阵发性憋气或呼吸困难而醒。问诊方法 病史；喘息或咳嗽；夜间因呼吸困难 ；端坐呼吸；发作的频度等。呼吸困难的病因（一）呼吸系统疾病：1、气道阻塞：2、肺部疾病3、胸廓、胸膜腔疾患：4、神经肌肉疾病： 5、膈运动障碍（二）循环系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等。（三）中毒：（四）神经精神疾病：（五）血液病：呼吸困难的发生机制及临床表现（一）肺源性呼吸困难：1、吸气性呼吸困难：特点是吸气费力、困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。2、呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼吸时间明显延长而缓慢。这主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症)所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎等。3、混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺结核、肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸等。（二）心源性呼吸困难：左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：1、肺淤血；2、肺泡张力增高；3肺泡弹性减退；4、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。（三）中毒性呼吸困难：（四）神经精神性呼吸困难：（五）血液性呼吸困难第三节 呕血与咯血一、呕血定义： 呕吐出肉眼可见的血称之为呕血。呕血是上消化道出血的结果，一般是因十二指肠空肠韧带以上部位出血，动脉或静脉血管破裂、毛细血管损害或凝血障碍所致。呕出的血液可能是鲜红色，且常用血块，也可能是暗褐色或咖啡渣样物质。呕出血液的颜色主要取决于出血量的多少，以及血液在胃内停留时间的长短；典型柏油样便来自上消化道出血；确立上消化道出血之前，必须排除以下干扰因素：食物、药物（铁剂）之干扰；来自口腔、咽喉以及下呼吸道出血被吞咽后再呕吐者。问诊方法： 呕血的量，血性呕吐物的性状；与进餐、饮酒或药物的关系；过去病史，家族史等病 因（一）食管疾病：（二）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃粘膜病变，胃癌，胃粘膜脱垂。（三）肝、胆、胰疾病：（四）血液系统疾病：（五）泌尿系统疾病：（六）传染病：综上所述，上消化道出血最常见病因为：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、静脉曲张破裂出血。临 床 表 现（一）呕血与黑便：（二）急性失血性贫血：（三）急性周围循环衰竭：（四）发热：（五）肠源性氮质血症：（六）实验室检查：血红蛋白、红血球压积改变。临床意义：上消化道出血和呕血常见于：1食管 返流性食管炎；静脉曲张；胃食管连接处撕裂；食管癌；主动脉瘤破裂。2胃和十二指肠消化性溃疡；急性（应激性）溃疡；胃静脉曲张；胃炎（阿司匹林、乙醇）；遗传性出血性毛细管扩张症；肿瘤3其他临床中，最常见的呕血原因是十二指肠溃疡、胃溃疡、糜烂性胃炎（乙醇或阿司匹林所致）、食管静脉曲张和返流性食管炎。二、咯血定义： 咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。问诊方法： 咳出血液或血性黏液的历史。了解咳出血量、颜色、性质和持续时间等。咳嗽、呼吸困难、咳痰、体重下降及吸烟情况。咯血与呕血的鉴别： 鉴别要点 咯 血 呕 血病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前的症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红 棕黑色或暗红色、有时鲜红血中混有物 泡沫或痰 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性有无黑便 无（将血咽下时可有） 有，可持续数日出血后痰的性状 常有痰中带血，可持续数日 无痰咯血的病因与发生机制（一）支气管疾病：（二）肺部疾病：（三）血管疾病：（四）其他：咯血的临床表现（一）年龄：（二）咯血量：（三）颜色与性状：咯血的伴随症状（一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿；（二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；（三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎；（四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等；（五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；（六）咯血伴杵状指（趾）：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。（七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。第四节 腹痛定义： 腹部疼痛称之为腹痛。问诊方法：疼痛部位？疼痛向何处放射？疼痛性质，严重程度，其他症状？诱发原因，缓解情况？对慢性腹痛病人应询问病人的日常生活情况。临床意义：腹腔任何部位和腹腔外各种器官组织的许多病理过程均可导致腹痛。常见原因：十二指肠溃疡，胃溃疡；胆囊疾患；胰源性疼痛；脐周疼痛提示小肠病变。第五节 水肿定义：人人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性水肿与局限性水肿。过多的液体积聚在体腔内称积水。问诊方法：时间；严重程度；药物；病史等。产生水肿的主要因素有：钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等；毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如慢性肾炎、肾病综合征等；淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或血栓性静脉炎等。病因与临床表现1.心源性水肿：主要是右心衰竭的表现，水肿特点是首先出现在身体下垂部位，并可随体位变化而改变。如非卧床病人的水肿先出现于下肢，尤以踝部较明显；卧床病人的水肿首先出现于腰骶部。此外，还有右心衰竭的其他表现如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等。2.肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。大量蛋白尿所致低蛋白血症和肾性钠水潴留是肾源性水肿主要机制。水肿特点是首先出现晨起有眼睑与顔面水肿，以后发展为全身水肿。常伴有尿改变、高血压、肾功能损害等表现。3.肝源性水肿：常见原因是肝硬化失代偿期。门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成增加、继发醛固酮增多等是水肿与腹水形成的主要机制。特征为水肿发生较缓慢，常先出现于踝部，以后逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化失代偿期时，最突出的表现为腹水。4.营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿从下肢开始逐渐蔓延全身第六节 昏迷定义：昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，是一种严重的意识障碍。患者可意识丧失，对刺激失去正常反应或全无反应。意识障碍定义 意识障碍是指人对自身状态及周围环境的觉察和识别能力出现障碍。主要由高级神经活动功能受损所致，对刺激失去正常反应或全无反应。临床可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。问诊方法： 1昏迷是急起的还是缓慢发生的; 2昏迷是在什么情况下发生的; 3昏迷前后伴有的症状。病因与发生机制1全身性疾病 （1）急性重症感染：（2）内分泌与代谢障碍：（3）严重的循环障碍：（4）药物与化学毒品中毒：（5）物理因素：2颅脑疾病 （1）感染性疾病：（2）非感染性疾病：以上各种原因引起脑缺血、缺氧、能量供给不足或酶及辅酶代谢障碍，或大脑神经细胞受到抑制等，导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动功能受损，则可发生意识障碍。临床表现 1嗜睡 是最轻的意识障碍，呈一种病理性倦睡状态。患者可为轻刺激(包括语言刺激)所唤醒，醒后能正确回答问题，配合检查，但反应迟钝，停止刺激后即又入睡。2意识模糊 是较嗜睡程度深的意识障碍。意识水平轻度下降，言语不连贯，有简单的精神活动；但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍；可有幻觉、错觉、思维紊乱等。3昏睡 是较严重的意识障碍，患者处于接近人事不醒的状态；虽在强烈的刺激下（如压迫框上神经）可被唤醒，但很快又人睡。醒时答话含糊或答非所问。4昏迷 是最严重的意识障碍，预示病情危重。病人表现意识完全丧失，不能唤醒，无自主运动。按其程度可分为：（1）浅昏迷：对疼痛刺激(如压迫眶上缘或针刺等)有躲避反应或痛苦表情。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等均存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激尚可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深昏迷：对任何外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅生理反射及眼球运动等均消失。生命体征常有改变。5谵妄 是在意识清晰度明显下降的情况下，患者精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱等；是以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态；常见于急性感染发热期、急性酒精中毒、某些药物 (如颠茄类)中毒等。【伴随症状】1意识障碍伴发热 先意识障碍，后发热见于脑出血性疾病；先发热，后意识障碍，多见于急性重症感染，如流脑、脑型疟疾等。2意识障碍伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等。3意识障碍伴心动过缓 可提示颅内压增高、完全性房室传导阻滞、吗啡中毒等。4意识障碍伴血压改变 若伴高血压，可见于高血压脑病，尿毒症等；如果伴低血压，可见于各种原因导致的休克。5意识障碍伴瞳孔改变 如果伴瞳孔缩小，可考虑巴比妥类、吗啡、有机磷等中毒；若伴瞳孔散大，可见于颠茄类、乙醇、氰化物等中毒；也见于低血糖状态。 第十一节 黄 疸一、定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，并渗入组织，将巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称为黄疸；如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现皮肤粘膜的改变称为隐性黄疸。二、胆红素的来源：正常生理情况下血清胆红素8085%来自衰老的和被破坏的红细胞，另外15%20%来自非红细胞生成系统（肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶以及由骨髓少量原位溶血而来），即所谓旁路胆红素。三、胆 红 素 的 代 谢 包括摄取、结合、排泄；（一）黄 疸 分 类1、按病因分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤滞性黄疸；先天性黄疸。2、按胆红素性质分类：结合胆红素增高性黄疸；非结合胆红素增高性黄疸。3、按解剖部位分类：肝前性黄疸；肝性黄疸；肝后性黄疸。（二）病因、发生机制、临床表现及实验室检查1.溶血性黄疸：（1）黄疸: 一般黄疸为轻度,呈柠檬色.（2）急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛，血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。（3）慢性溶血：多为先天性，除伴有贫血外尚有脾肿大。（4）实 验 室 检 查：血清间接胆红素增加，直接胆红素正常；尿胆原增加；粪胆原增加；血红蛋白尿；网织红血球增加，骨髓造血功能旺盛；2.肝细胞性黄疸（1）黄疸成金黄色；（2）疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。（3）实验室检查：血中直接胆红素增加；血中间接胆红素增加；尿中尿胆元增加；肝功能异常。3.胆汁淤滞性黄疸：（1）黄疸特点，呈黄绿或者黄褐色；（2）原发疾病的表现；皮肤瘙痒及心动过速。（3）实 验 室 检 查：血中直接胆红素增加；尿胆元减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇增加；影像学检查阳性发现。先天性非溶血性黄疸四、三种黄疸实验室检查的鉴别第二章 体格检查 ( 3 h )学习要求： 了解基本检查方法；一般检查：明确疾病主要症状，临床意义。熟悉体检的部位、方法、意义。头颅、胸、腹部、脊柱、四肢、神经反射检查：熟悉检查方法。体格检查是医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具来了解病人身体状况的最基本的检查方法，第一节 基本检查方法 一、定义 体格检查是医生运用自己的感官或借助于临床简单的检查工具（听诊器、血压计、叩诊锤等），对被检者进行规范的身体检查并提供其身体健康状况的一组最基本的检查方法。二、体格检查的基本方法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。三、体格检查的注意事项 1.医生要态度和蔼，端庄大方。在体检前，应与被检者进行简短交谈，并说明检查目的，以尽可能地消除被检者的心理负担和紧张情绪，争取被检者的积极配合。 2.检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。 3.医生应站在被检者的右侧进行体检，必要时（指对异性进行体格检查）要有第三者在场，以避免发生不必要的误会。 4.在病情许可的情况下，要求医生动作细致、轻柔、规范，全面系统地进行全身体格检查。但是对急危重病人，在简单地问诊，重点检查后，立即实施抢救。待病情稳定后，再进行全面系统地检查。1. 体格检查要按照一定的顺序规范进行。体格检查的顺序为：先一般情况的检查，然后检查头、颈、胸、腹、肛门、直肠、生殖器、脊柱、四肢、神经反射等。6.病人的病情往往是在不断地变化。因此，及时反复体格检查可随时发现新的表现，以利于修改或补充诊断，并采取相应的医疗措施。视 诊视诊是医生运用视觉来观察被检者全身或局部表现的诊断方法。视诊包括：全身视诊和局部视诊。全身视诊是医生利用自己的眼睛对病人的全身进行观察，如年龄、性别、发育、营养、体型、体位、面容、表情、姿势、步态、意识状态等。局部视诊则是医生利用眼睛对某一局部进行更为细致的观察（如巩膜有无黄染、扁桃体有无肿大、皮肤有无皮疹等）； 触 诊触诊是医生通过手的感觉来判断所触内脏器官及躯体部分物理特征的一种诊断方法。触诊的范围很广，遍及全身各处，但以腹部触诊最重要。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最敏感，因此，触诊时多用这两个部分。一、触诊方法 触诊的方法根据触诊的部位和触诊的力量不同，可分为浅部触诊和深部触诊。（一）浅部触诊法 （二）深部触诊法 深部触诊法适用于腹部病变和内脏器官的检查。根据检查目的和手法的不同可分为下列几种方法：1.深部滑行触诊法 这种触诊方法适用于腹腔脏器、肠管或包块的检查。2.深压触诊法 又称插入触诊法。以探测腹腔深在的病变部位或确定腹腔压痛点， 3.冲击触诊法 又称浮沉触诊法。这种触诊方法适用于大量腹水病人的肝、脾或肿块的触诊。4.双手触诊法 双手触诊法适用于肝、脾、肾、子宫及肿块的触诊。二、触诊注意事项1.医生首先向被检者说明检查的目的和需配合的方法，检查时手要温暖，指甲要剪短，先触健侧，后触患侧，以尽可能地减轻被检者的紧张和痛苦。2.腹部触诊时，医生可根据检查部位或目的的不同，让病人采取不同的体位，并指导被检者作深而均匀的腹式呼吸，以利于腹肌放松和便于腹部脏器或肿块的触诊。3.下腹部触诊时，可嘱被检者先排尿、排便，以免将充盈的膀胱和粪团误认为腹部肿块。 叩 诊叩诊是医生运用手或叩诊锤叩击身体某部表面，使之震动产生音响后，根据音响和震动的特点及是否产生疼痛来判断该部位脏器的状态及病变情况，这种检查方法称为叩诊。一、叩诊方法 根据叩诊的手法及目的不同，通常将叩诊分为直接叩诊法和间接叩诊法。1.直接叩诊法 这种叩诊法适用于胸部或腹部大面积的病变，如大量胸水、气胸或大量腹水、气腹等。2.间接叩诊法 又称指指叩诊法，是临床常用的叩诊方法。这种叩诊法主要适用于心界的叩诊。二、叩诊音临床上将叩诊音区分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音等五种。（一）清音 此音提示肺组织弹性、含气量、致密度均正常。（二）鼓音 此音见于叩击正常人的胃泡区或腹部脐周，也见于病理情况下的气胸、肺内大空洞及气腹等的胸、腹部的叩诊。（三）过清音 此音提示肺组织的含气量增多和弹性减弱，主要见于肺气肿。（四）浊音 此音见于生理情况下，实质器官（如心脏、肝脏等）被少量含气组织覆盖时叩诊所得；病理情况下，如肺炎（肺组织含气量减少）时所叩得的叩诊音。（五）实音 此音见于叩击实质器官（如心脏、肝脏等）时所产生的叩诊音；病理情况下，见于大量胸腔积液或肺组织实变等。三、叩诊的注意事项1.为准确判断病变部位及范围，叩诊时要在对称部位对比叩诊。 2.叩诊时，被检者可采取适宜的体位，如胸部叩诊多取坐位或卧位，腹部叩诊多取仰卧位。3.间接叩诊时，根据病变部位的大小和深浅，可轻叩或重叩。4.借助于叩诊锤的叩诊，多适用于脊柱和神经反射的检查。5.叩诊既要方法准确，又要判断结果无误，需反复练习才能真正掌握这一技术。听 诊听诊是医生直接用耳或借助于听诊器来听取被检查脏器在运动时所发出的声音是否正常的一种诊断方法。临床上常借助于听诊器进行听诊。这种听诊方法既重要又难以掌握，尤其是临床常用的心肺听诊。一、听诊的方法（一）直接听诊法 医生直接用耳紧贴被检者体表的某一部位所进行的一种听诊方法。有时仅在某种特殊或紧急的情况下才采用。（二）间接听诊法 医生借助于听诊器对被检者体表某部分听诊的一种检查方法。二、听诊的注意事项1.听诊前医生应注意听诊器耳件的方向是否正确，管腔是否通畅，胶管是否断裂，体件密切贴于被检查部位，避免产生皮肤摩擦音。2.听诊时，环境要安静、温暖、避风，以避免因寒冷病人出现肌束颤动产生附加音而影响听诊。3.根据病情及诊断的需要，选择适当的听诊体位。4.肺部听诊时，应注意听诊顺序及左右对称部位的听诊，以免漏查或误听。嗅 诊嗅诊是医生运用嗅觉来判断来自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。检查时，医生可借助于手将病人身体上的异常气味扇向自己的鼻孔， 临床上常见的异常气味和临床意义如下：1.呼吸气味 有浓烈酒味见于酒精中毒或饮酒后；大蒜味见于有机磷农药中毒或食用大蒜后；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。2.痰液味 血腥味见于大咯血患者；恶臭味见于支气管扩张并发感染或肺脓肿病人。3.汗液味 酸性汗味见于长期服用水杨酸或阿司匹林等药物者以及活动性风湿热的病人；脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染者；特殊的狐臭味见于腋臭。4.脓液味 恶臭的脓液味多考虑气性坏疽 。5.呕吐物味 酸味过浓的呕吐物，多提示胃潴留；粪臭味的呕吐物，见于肠梗阻或胃结肠瘘者。6.粪便味 腐败性粪臭味，见于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴痢疾。7.尿液味 尿液有大蒜味，见于有机磷农药中毒或近日大量食蒜者；浓烈的氨味，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。第二节 一般检查一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，配合使用触诊，检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。性别：1某些疾病对性征的影响；2性别与某些疾病的发生率有关。年龄：与疾病的关系生命体征：1体温；2呼吸 呼吸频率成人为1618次/min。新生儿呼吸约44次/min；3脉搏 状态时的正常脉搏为60100次/min，专业运动员可50次/min，60次/min的常称这炎心动过缓，100次/min的则称之为心动过速；4血压 （1）正常血压 收缩压140mmHg，舒张压90mmHg；（2）临界高血压 收缩压140149mmHg，舒张压90mmHg为临界性单纯性收缩期高血压；（3）高血压 未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg，和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压；（4）脉压差 3040mmHg。5血压变动的意义（1）高血压 见于其他疾病如肾上腺皮质和髓质肿瘤、甲亢等，称继发性高血压。（2）低血压 收缩压90mmHg时称为低血压，见于休克、急性心肌梗、心力衰竭、心脏压塞、肺梗死、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。（3）上下肢血压差异常，见于主动脉管炎狭窄、胸腹主动脉管炎型大动脉炎、闭塞性动脉硬化（4）两上肢血压不对称 先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。（5）脉压增大和减少 脉压40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年性主动脉硬化；脉压30mmHg称为脉压减小，主要见于主动脉管炎瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液和缩窄性心包炎。皮肤：颜色：苍白；发红；发绀；黄染；皮疹；蜘蛛痣淋巴结：触诊，应描写其：部位、大小、压痛、硬度、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等特征。第三节 头颈部头部1头发，注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。2头皮3头颅 大小、外形小头尖颅方颅巨颅长颅颜面及其器官1眼（1）眼眉，稀疏或脱落，黏液性水肿，垂体前叶功能减低症，麻风病。（2）眼睑，睑内翻，砂眼；上睑下垂，先天性睑下垂、重症肌无力，动眼神经麻痹；眼睑闭合障碍，双侧，甲亢；单侧闭合障碍见于面部神经麻痹；眼睑水肿：常见于肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿。（3）结膜，充血时，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于砂眼；苍白见于贫血，结膜发黄见于黄疸，（4）眼球：眼球突出：甲状腺功能亢进，单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变；眼球运动：斜视，麻痹性斜视；眼球压力增高：青光眼。（5）巩膜，结膜：黄疸；（6）角膜，角膜周围血管增生：严重砂眼。角膜软化，维生素A缺乏等，（7）虹膜：粘连、外伤、先天性虹膜缺损；（8）瞳孔：缩小，瞳孔大小不等：常提示有颅脑病变，如脑外伤、脑肿瘤。对光反射；咽部及扁挑体：咽部黏膜充血、黏膜分泌增多，多见于急性咽炎。扁桃体增大一般分为3度。 颈部：气管的偏移；颈静脉怒张；甲状腺肿大：可分3度，I度，II度，III度见于甲亢、单纯甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎。第四节 胸部一、肺1呼吸运动，胸式呼吸，腹式呼吸；2呼吸频率，正常成人静息状态下，呼吸频率为1618次/min。（1）呼吸过速，指呼吸频率24次/min，（2）呼吸过缓，呼吸频率12次/min。（3）呼吸深度的变化 呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹，鼓胀、腹水和肥胖，也可见于肺、胸腔各液和气胸等肺部疾病。3呼吸节律（1）潮式呼吸，脑炎、脑膜炎、颅内压增高等，糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。（2）间停呼吸，预后不良（3）抑制性呼吸，急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外作致胸部剧烈疼痛时。（4）叹气样呼吸，神经衰弱、精神紧张或忧郁症。听诊：1正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音；（2）支气管呼吸音；（3）支气管肺泡呼吸音；2异常呼吸音：（1）异常肺泡呼吸音；（2）异常支气管呼吸音；（3）异常支气管肺泡呼吸音；3啰音：（1）湿啰音；（2）干啰音等。二、心脏视诊：1心前区隆起与凹陷，心脏增大，儿童期器质性心脏病多为先天性心脏病、风温性心脏病和心肌炎后心肌病，鸡胸和漏斗胸，先天性心脏病。2心尖搏动： （1）正常心尖搏动，一般位于第5肋间左锁骨中线内0.51.0cm处，距正中线约7.09.0cm，搏动范围直径约2.02.5cm。（2）位置的变化：心脏疾病：左心室增大，心尖搏动向左下移位，甚至移至腋中线；右心室增大，尖搏动向左移位，全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界可向两侧扩大；胸部疾病：一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动亦稍向健侧移位；一侧肺不线或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动稍向患侧移位；胸部或脊柱畸形。腹部疾病：腹水，巨大肿瘤，心尖搏动位置上移。（3）心尖搏动强度及范围的变化：病理条件下的变化：心脏疾病：左心室肥大时心搏有力；心肌病变，搏动减弱；心室腔扩大时，搏动弥散；心包积液时，心尖搏动减弱；肺部或其他疾病如甲状腺功能亢进。3心前区异常搏动；震颤是指心脏跳动时，触诊感觉到的一种细小震动，摸到的呼吸震颤类似，猫喘，叩诊：叩诊可确定心界。正常心浊音界；心浊音界改变的临床意义：左心室增大；右心室增大；左右心室增大；左心房增大；心包积液；（2）心外因素等。听诊：内容（1）心率；（2）心律；（3）心音：第一心音；第二心音；（4）心脏杂音：收缩期杂音；舒张期杂音；（7）心包摩擦音等。第五节 腹部一、肝触诊：了解肝脏，位置、质地、表现边缘等。1大小；2表面状态和边缘；3压痛；4搏动等。二、脾：脾脏肿大第六节 脊柱四肢病理性变形：脊柱后凸：佝偻病；结核病；强直性脊柱炎活动度：1正常活动度；2活动受限；压痛与叩击痛：1压痛2叩击痛匙状甲；杵状指（趾）；肢端肥大症；骨折与关节脱位等。第七节 神经反射检查浅反射：1角膜反射；2腹壁反射。深反射：1肱二头肌反射；2膝反射；病理反射：1Babinski征；2. 脑膜刺激征：颈强直; Kerning征Brudzinski征。第三章 器械检查 ( 2 h )学习要求：了解下列器械检查内容、临床意义1.3.1 心电学检查1.3.2 超声检查1.3.3 X线，CT，MRl检查I.3.4 核医学检查1.3.5 生物电测量1.3.6 纤维内镜检查1.3.7 穿刺术第一节 心电图第一节 临床心电图的基本知识 一、心电产生原理 二、心电向量：心肌细胞在除极、复极过程中所产生的电偶，既有数量大小，又有方向，故电偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向，箭头代表正电位，箭尾代表负电位，箭矢长短代表向量的大小。 三、心电图导联与导联轴：电极板安置在人体表面任何两点，并分别用导联线与心电图机相连，所构成的电路称导联。 （一）常用心电图导联： 标准导联： （ L1 ）左上肢（ + ）右上肢（） （ L2 ）左下肢（ + ）右上肢（） （ L3 ）左下肢（ + ）左下肢（） 加压单极肢导联 aVR ：右上肢（ + ）； aVL ：左上肢（ + ）； aVF ：左下肢（ + ） 胸导联： V1 ：胸骨右缘第四肋间 V2 ：胸骨左缘第四肋间 V3 ：在 V2 和 V4 连续的中点 V4 ：在第 5 肋间与锁骨中线相交处 V5 ：在腋前线与 V4 同一水平 V6 ：在腋中线与 V4 同一水平 ， aVL 反映左室外侧壁的电位 、 aVF 反映左室下壁（膈面）的电位 V3R 、 V1 、 V2 反映右室壁电位 V3 反映室间隔的电位 V4V6 反映左室前壁和前外侧壁的电位 V7V9 反映左室后壁的电位 （二）导联轴：某一导联正、负极之间的假想边线，称该导联的导联轴。 四、心电轴：指心室除极过程中，额面各瞬间综合向量的总和，即称为平面 QRS 电轴（简称心电轴）。 测定方法： 目测法：与导联 QRS 主波均向上，电轴不偏；尖对尖，电轴向右偏，口对口，电轴向左走。 振幅法： 临床意义： 0900 之间为正常； 0300 为轻度左偏，见于横位心及左室大；-3090 0 为显著左偏，见于左前