临床诊断学复习笔记.doc

诊 断 学 绪 论张晓刚 重庆医科大学附属第一医院心内科诊断学（diagnostics)：是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学在临床医学中的地位与作用：从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课；临床各专业学科（外科学、内科学、妇产科、儿科、眼科等）的重要基础；从医生入门-到终身的应用.诊断学的内容问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这一过程又叫病史采集（history taking)，通过病史采集可以获得病人的症状。症状(symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，即患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如只有主观感受到的，瘙痒、疼痛、恶心等；主观感受到客观检查也能发现的，发热、呼吸困难等。体格检查（physical examination)：是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。实验室检查（laboratory examination) 通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能等。诊断学的学习要领学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（physical examination)方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。正确的诊断思维做全身CT的意义？ 一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫描（CT)、防真内镜等。但临床医师面对的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。学习诊断学的要求能独立进行系统而有针对性的问诊。能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。心电图的分析。完整病历的书写。能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。问诊（inquiry）是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking） 问诊内容 住院病历中所要求的内容（一）一般项目（general data） （二）主诉（chief complaints） （三）现病史（history of present illness）（四）既往史（past history） （五）个人史（personal history） （六）婚姻史（marrital history）（七）月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） （八）家族史（family history）一般项目（general data)：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。主诉（chief complaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：l 可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。l 尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。l 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。现病史（history of present illness)：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。病因与诱因：病因如外伤、中毒、感染等。诱因如气候变化、环境变化、情绪等。住院病历中所要求的内容3现病史病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。诊治经过。病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。既往史（past history)患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。外科手术预防注射过敏史系统回顾（review of systems)目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。内容：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。个人史（personal history)社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。婚姻史（family history)：未婚或已婚，配偶健康状况等。月经史（menstrual history)和生育史(childbearing history) 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）妊娠与生育次数，流产等。家族史（family history) 乙型肝炎家庭集聚现象（传染） 高血压遗传有关。 问诊的方法与技巧根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？”患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。避免医学术语。有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺结核”。仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注意，不要乱下保证。常见症状水肿(edema)水肿的定义 人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。水肿分类水肿按分布范围分类：全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。水肿根据压之有无明显凹陷分类：凹陷性水肿：常为全身性的水肿。非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高所致，多为局部性水肿。全身性水肿按病因分类l 心源性水肿（cardiac edema)l 肾源性水肿(renal edema)l 肝源性水肿(hepatic edema)l 营养不良性水肿(nutritional edema)l 粘液性水肿（myxedema)l 经前期紧张综合征l 药物性水肿(pharmaco edema)l 特发性水肿(idiopathic edema)l 其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿。水肿发生机制l 正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多体液积聚。保持平衡的主要因素：毛细血管内静水压；血浆胶体渗透压；组织间隙机械压力（组织压）；组织液的胶体渗透压。水肿的病因与临床表现：心源性水肿（cardiac edema)病因：主要是右心衰。机制：钠水潴留、静脉瘀血、毛细血管滤过压升高、组织液回吸收减少。特点：首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）。颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高。肾源性水肿（renal edema)病因：各型肾炎和肾病。发生机制：肾排泄水、钠减少、细胞外液增多、毛细血管静水压升高。特点：晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害。肾源性水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实、移动性较小伴随病征伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿管型尿、眼底改变等。伴有心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝脾大、静脉压升高等。肝源性水肿（hepatic edema)病因：失代偿期肝硬化。机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回流障碍、继发醛固酮增多等。特点：主要表现为腹水。也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。头、面部及上肢常无水肿。营养不良性水肿（nutritional edema)病因：慢性消耗性疾病长期营养缺乏。蛋白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维生素B1缺乏。发生机制：血浆胶体渗压降低。特点：水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。粘液性水肿（myxedema)病因：甲亢等。机制：组织液含蛋白量高。特点：为非凹陷性全身水肿，颜面及下肢较明显。局部性水肿发生机制：由于局部静脉、淋巴回流受助或毛细血管通透性增加所致。常见病因：肢体血栓形成致血栓性静脉炎；丝虫病；局部炎症；局部创伤；过敏。药物性水肿（pharmaco edema) 引起水肿的常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。Physical examination of heartDepartment of Diagnostics 1st Affiliated Hospital QIN JianPhysical examination of heart (心脏检查)Preparation·Equipment（器材）：Stethoscope（听诊器）；·Position（体位）：Supine （卧位）or seated（坐位）a patient；standing to the right side of the patient （an examiner）；·Environment（环境）：Quiet （安静）；·Exposure（暴露）：Strip to waist（腰部）；·Lightening（光线）：Good；left side；tangent（切线）；·Knowledge of anatomy（解剖知识）：thorough（全面）·Considerate and gentle。Physical examination of heart (心脏检查)landmarks of topographic anatomy（解剖标志） ·Midsternal line（胸骨中线） or Anterior midline （前正中线）·Midclavicular lines（锁骨中线）·Anterior, middle,and posterior axillary lines（腋前、中、后线）·Sternal angle （胸骨角）- connected with 2th costal cartilage （与第二肋软骨相连）·Intercostal space （肋间隙）Physical examination of heart (心脏检查) Inspection (望诊)Palpation (触诊)Percussion (叩诊)Auscultation (听诊)Inspection（望诊）-gist（要点）Tangent lightening（切线方向光线）；Same height as thorax (与胸廓同高）。Inspection（望诊）- Deformity of thoraxes（胸廓畸形）Precordial prominence（心前区隆起）：Right ventricular hypertrophy at puberty（儿童发育完成前右心室肥大） Congenital heart disease (先天性心脏病) Rheumatic heart disease (风湿性心脏病) Massive pericardial effusion in the adult （成人大量心包积液）。Inspection（望诊）- Apical impulse（心尖搏动）Definition（定义）：Heart contracts（心脏收缩）impacts corresponding site of front chest（心尖向前冲击前胸壁相应位置)apical impulse (心尖搏动)。Normal apical impulse（正常心尖搏动）： Location-The 5th intercostal space（第五肋间）, 0.51.0 cm medial to left midclavicular line （左锁骨中线内侧 0.51.0 cm）； Diameter- 2.0 2.5 cm。Inspection（望诊）- Displacement of apical impulse（心尖搏动移位）Physiological factors（生理性因素）： Left lateral position （左侧卧位）- extend to the left（向左移）for 2.0 3.0 cm. Right lateral position（右侧卧位）- extend to the right（向右移）for 1.0 2.5 cm.Inspection（望诊）- Displacement of apical impulse（心尖搏动移位）Pathological factors（病理性因素）： Heart itself（心脏本身） Enlargement of left ventricle（左心室增大）-extend to left and downwards（左下移位）； Enlargement of right ventricle（右心室增大）-extend to left but not downwards（向左不向下移位）； Enlargement of both ventricles（左右室均增大）-extend to both left and right. Displacement of mediastinum（纵隔移位） Pleural adhesion （胸膜粘连）， pulmonary atelectasis of one side （肺不张- displacement of apical impulse toward the diseased side（移向患侧）； Pleural effusion（胸腔积液），pneumothorax of one side（气胸）-displacement of apical impulse toward the opposite side（移向健侧）. Displacement of diaphragm（横隔移位） Massive ascites （大量腹水），huge tumor of abdominal cavity （腹腔巨大肿瘤）-displacement of apical impulse to left （移向左侧）； Severe emphysema（肺气肿）- displacement of apical impulse inward and downward（移向内下）。Inspection（望诊）-Changes of intensity and range in apical impulse(心尖搏动强度与范围的改变）Physiological factors（生理性因素）： Thick chest wall（胸壁肥厚）- weak and narrow（减弱、缩小）； Thin chest wall（胸壁薄）- strong and wide（增强、较大）。 Pathological factors（病理性因素）： Increase in intensity of apical impulse（心尖搏动增强）- fever（发热），anemia （贫血）， hyperthyroidism（甲状腺机能亢进）； Decrease in intensity of apical impulse（心尖搏动减弱）-dilated cardiomyopathy（扩张型心肌病） ，acute myocardial infarction（急性心肌梗死），pericardial effusion（心包积液）， emphysema（肺气肿）。Inspection（望诊）- Inward impulse（负性心尖搏动）Definition（定义）：invagination（内陷）of apical impulse when contracting。Significance（意义）：adhesive pericarditis（粘连性心包积液）。Inspection（望诊）- precordial impulse（心前区搏动）Impulse at 3th 4th left intercostal space just lateral to sternum (胸骨左缘3 4肋间） : right ventricular hypertrophy（右室肥大）;Impulse at xiphoid process（剑突下搏动）: right ventricular hypertrophy; beating of abdominal aorta（腹主动脉搏动）. Impulse at base of heart（心底部搏动）： 2nd left intercostal space just lateral to sternum (胸骨左缘2肋间）: dilation of pulmonary artery； pulmonary hypertension. 2nd right intercostal space just lateral to sternum (胸骨右缘2肋间）: dilation of ascending aorta（升主动脉扩张）。Inspection（望诊）-contents （内容）Deformity of thoraxes （胸廓畸形）Apical impulse （心尖搏动）Precordial impulse （心前区搏动） Palpation（触诊） Importance of palpation（触诊意义）To confirm the observations made during inspection （进一步证实望诊所见）；To detect invisible pulsatile movements （发现望诊看不见的搏动）；To reveal thrill and pericardial friction rubs（发现震颤和心包摩擦感）。 Palpation（触诊）-method （方法）Right palm first （先用右手手掌）-detecting thrills（检查震颤）； Fingertips then（后用指尖）- detecting pulsations（检查搏动）。Palpation（触诊）- heaving apex impulse (抬举样心尖搏动）Definition（定义）：Slow and forceful beat in apex（心尖区徐缓、有力的搏动），lift finger tip （可使手指尖端抬起）。Significance（意义）：Sign of left ventri-cular hypertrophy（左室肥大的体征）。Palpation（触诊）-thrills （震颤）Definition（定义）： Tiny vibrations felt by palm（手掌感觉到的一种细小震动感），somewhat similar to the sensations on the throat of a purring cat，therefore also called purring （与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，故亦称猫喘）。Mechanism：The same as cardiac murmurs（同杂音）。Significance（意义）： Signs of organic heart diseases（器质性心脏病的体征）； always not always Thrill - cardiac murmur，Cardiac murmur - thrill； Usually - congenital heart disease（先天性心脏病）、valvular stenosis（瓣膜狭窄），seldom valvular regurgi-tation（关闭不全）。 Clinical importance of thrills at apex （心前区震颤的临床意义） Location（部位） Phase（时相） Disease 2nd right intercostal systole（收缩期） aortic space just lateral to stenosissternum (胸骨右缘2肋间) （主动脉瓣狭窄） 2nd left intercostal systole（收缩期） pulmonary space just lateral to stenosis sternum (胸骨左缘2肋间) （肺动脉瓣狭窄）3th-4th left intercostal systole（收缩期） ventricularspace just lateral to septal defectsternum (胸骨左缘3-4肋间) （室间隔缺损）2nd left intercostal continuous（连续性） patent ductusspace just lateral to arteriosussternum (胸骨左缘2肋间) （动脉导管未闭）Apex（心尖区） diastole（舒张期） mitral stenosis （二尖瓣狭窄）Palpation（触诊）-pericardial friction rubs（心包摩擦感）Definition（定义） Acute pericarditis（急性心包炎）Fibrin effuses from pericardium（心包膜纤维素渗出）Roughness of peri-cardium（心包粗糙）Visceral and parietal pericardial surfaces rub against each other when heart beats （心脏搏动时脏层与壁层心包摩擦） Pericardial friction rubs（心包摩擦感）。Features to and fro grating sensation; both in systole and diastole; best sensed at apex or 3th 4th left intercostal space just lateral to sternum; clearer if patients lean against forward; disappear: pericardial effusion.Palpation（触诊）-contents（内容）Apical impulse and heaving apex impulse （心尖搏动和抬举样心尖搏动）Thrills （震颤）Pericardial friction rubs （心包摩擦感）Percussion（叩诊）Aim（目的）：To detect size of heart and its contour（确定心界大小及形态）。Percussion（叩诊）Relative and absolute dullness of the heartPercussion- method of percussion （叩诊方法）Compare percussion note of each intercostal space from lateral aspect inwards，from lower part upwards（从外向内，从下向上逐一肋间隙比较叩诊音）； Heart and great vessels give absolute dullness on percussion（心脏和大血管叩诊为绝对浊音），and the parts of heart overlaid by lung give relative dullness on percussion（心脏被肺遮盖部分叩诊为相对浊音）which re-presents real size and shape of heart(代表心脏的真实大小和形态) 。 Percussion of the right margin of the heart (心右界的叩诊): Begins from the intercostal space one interspace higher than the border of liver dullness (叩诊从肝浊音界上一肋间开始); Carry out upwards intercostal space by intercostal space , to the second intercostal space (由下往上,逐一肋间叩诊,直到第二肋间).Percussion- sequence of percussion （叩诊顺序）Left margin first and then right margin（先叩左界后叩右界）。From lateral aspect inwards，from lower part upwards（从外向内，从下向上）。Percussion（叩诊）-normal area of relative dullness（正常心脏相对浊音界）Normal area of relative dullness （正常心脏相对浊音界） Right（cm） Intercostal space Left（cm）2 3 2 32 3 3.5 4.53 4 5 6 7 9Distance from left midclavicular line to midsternal line is 8 10 cm（左锁骨中线距胸骨中线8 10cm）。Percussion（叩诊）-composition of various parts of heart border（心浊音界组成）Right border ：superior vena cave, ascending aorta, right atrium.Inferior border：right ventricle， lesser part of left ventricle.Left border ：aortic knob, pulmonary arterial trunk，left auricle，left ventricle.Percussion（叩诊）-changes in area of cardiac dullness（心浊音界改变）Factors of heart itself（心脏本身因素） Enlargement of left ventricle（左室增大） Cardiac dullness extends to left and downwards（心浊音界移向左下）and is in the shape of a boot（呈靴形）。 Commonly seen in aortic regurgitation and hypertensive heart disease（常见于主动脉瓣关闭不全和高血压性心脏病）and is called “aortic” type（主动脉型）。Cardiac dullness extends to left and downwards（心浊音界移向左下）and is in the shape of a boot（呈靴形）-“aortic” type （主动脉型）。 Enlargement of right ventricle（右室增大）- pulmonary heart disease（肺源性心脏病） Slight enlargement - no obvious change in area of relative dullness（轻度增大时心脏相对浊音界无明显改变）； Prominent enlargement relative dullness enlarged both to left and right but not downwards（显著增大时心脏相对浊音界向左右增大，但向左不向下增大）。 Enlargement of both ventricles（左右室均增大）Enlargement of heart bilaterally（两侧增大）；Commonly seen in dilated cardiomyopathy（常见于扩张型心肌病）。 Pericardial effusion（心包积液）： Enlargement of heart bilaterally（两侧增大）； Heart border changes according to bodys position（心浊音界随体位改变而改变）- it becomes triangular in erect position（坐位时呈三角形） and the outline of heart border can be enlarged， especially the widening of base of heart in recumbent position（卧位时心浊音界增大尤其是心底部浊音界增宽）。 Enlargement of left atrium and pulmonary artery（左房增大及肺动脉段增宽） Makes concave part of left border of heart protruding outwards and cardiac dullness becomes pear shaped（心腰膨出，心浊音界呈梨形）； Commonly seen in mitral stenosis and is called “mitral” type （二尖瓣型）。 Enlargem