广东省 市残疾人情况调查表.doc

广东省佛山市南海区残疾人情况调查表性别：男、女婚姻状况：未婚、已婚、丧偶、离婚、再婚姓名身份证号码：联系电话：户口所在 派出所通信地址： 镇（街） 路 村 户籍性质：农业、非农业出生： 年 月身高： 米工作单位： 监护人：父母、兄弟姐妹、子女、夫妻、祖父母、其他父身高： 米 体重： 公斤身份证号码：联系电话：父母 职业父：公务员、事业单位人员、经商、企业员工、农民、其他 母：公务员、事业单位人员、经商、企业员工、农民、其他 本人是 否受过 体育专 业训练 是 否母身高： 米 体重： 公斤就业情况就业状况免费培训项目现职业情况在岗 待业离退休有就业要求 无就业要求 免费培训需求有无电脑按摩 烹调插花 营养师中式点心 物业管理员 市场营销员其他： 公 务 员 事业单位人员企业管理人员 个 体 经 营 自 由 职 业 普 通 工 人 专业技术人员 技 术 工 人 私营企业主 其 他 康复情况康复治疗情况康复场所形式长期治疗断续治疗手术治疗未经治疗康复效果家 庭社 区区县机构省市机构其 他康复治疗需求日 托 全 托 随班就读 门诊治疗 住院治疗 社区康复 其 他康复费用情况好 一 般 不理想康复训练 医疗 手术 矫形 辅具全 付 高于半价 低于半价 免 费有何特长 书画音乐 舞蹈写作 电子电脑 体育其他 社会福利 养老失业 医保低保 新 农 合 商业保险 其 他 住房面积7平方米以下 7-10 平方米 10-20 平方米 20平方米以上残疾类别残疾等级致残原因 多重残疾视力 肢体 听力 言语 智力 精神视力+其他 肢体+其他 听力+其他 言语+其他 智力+其他 精神+其他一级 二级 三级四级遗传 先天 意外 药物 疾病 其他辅助器具使用效果 可代偿功能 没 效 果 需 维 修 家庭无障碍 设施要求 家里有无残疾人无 障碍设施：有、无 有无轮椅：有、无 家住小区及家宅 入口有否轮椅无障碍坡道： 有、无个人平均收入 （元/月） 无收入 100 元以下 100-130 元 130-200 元 200-230 元 230-270 元 270-320 元 320 元以上 家庭人均收入 （元/月） 100 元以下 100-130 元 130-200 元 200-230 元 230-270 元 270-320 元 320 元以上住房状况来 源结 构自建房租私房租公房房改房商品房住 父 母 房无 房其 他寮 屋树 （ 铁 ） 皮 屋泥砖屋框 架 结 构 混 合平 房楼 房质 量完好一般危房二 楼 以 下 有电梯无电梯其 他轮 椅 专用小汽车 专用摩托车 电 动 车手 摇 车腋 肘 拐 手 杖电 子 耳 蜗助 听 器 盲人专用手表 盲人专用写字板 盲人专用打字机 盲人专用报时钟其 他 现用辅助器具上肢义肢：左、右下肢义肢：左、右矫形器供养情况政府、集体、家庭、亲属子女、父母、兄弟姐妹文化程度文盲、小学、初中、高中、中专、大专 本科以上备注被调查残疾人签名： 或监护人签名： （本表为填写或在“”里打“”的形式）