麻醉科医疗质量与安全管理考核细则.docx

麻醉科医疗质量与安全管理考核细则麻醉科医疗质量与安全管理考核细则100分项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行（执业医师法）及相关规定，依法执业。发生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作，该项不得分。二、核心制度30分4疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险性。疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0、2分。3会诊制度，急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。不能及时会诊发现一例次扣相应科室0、5分；会诊记录过于简单发现一例次扣0、5分。3交班制度，交班除常规项目外应包括：能否有危机值，能否有不良事件。交班记录过简单发现一例次扣0、2分；漏交病人一例次扣0、2分；漏项或缺双签字每一例次扣0、2分。3危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救经过有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0、2分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0、2分。3查对制度。查看手术安全核查表，未核查每1例扣1分。4三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，碰到特殊情况及时处理。术中有上级医师应经常巡视手术间，发现问题及时处理，无上级医师巡视，每发现一例扣1分。3死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师至少主治医师资质人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。死亡病例讨论除肿瘤患者外必须通知医务处参加，死亡病例未讨论1例扣1分。讨论格式缺陷一项扣0、2分。4临床输血管理制度。查当月全部输血病历包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反响处理等3麻醉分级管理制度。查阅住院病历未按麻醉医师分级管理执行的每例次扣0、5分。三、医疗质量30分10择期手术病人术前麻醉医师有探视，对患者进行评估，初步制定麻醉方案要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱；签订麻醉同意书；麻醉记录规范；术后72小时内有随访记录。随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣1分；无麻醉同意书，每份扣1分，麻醉记录单不合格者每份扣1分；术后72小时内无随访，每份扣1分。8有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，转出的患者有评价标准全身麻醉患者Steward评分,评价结果记录在病历中。无醉复苏室患者转出评价，每例扣1分。4危重病人抢救成功率达90%每下降1%扣0、2分。8科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0、2分。四、医疗安全25分2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。6认真执行“危急值报告制度。未登记一次扣0、5分，登记不全扣0、5分，医师未处理和记录扣0、5分。6医疗质量安全不良事件$20件/100张开放床/年平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每增加1件加1分。6手术安全核查与手术麻醉风险评估执行率100%。未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0、5分。5无发生定性为医疗事故事件发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。五、其它10分3科室业务学习规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。3三基考核每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0、5分。1外请专家会诊登记、审批手续能否齐全。报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊，该项不得分。2危重病人报告危重病人及时上报，发现每漏报1例扣0、2分，扣完该项分数为止。1备血1600ml以上医务处审批发现每漏报1例扣0、5分，扣完该项分数为止。