中医执业医师中医诊断学教材笔记：按诊.docx

中医执业医师中医诊断学教材笔记：按诊中医执业医师中医诊断学教材笔记：按诊第一节按诊的手法按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。1.触法：是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。2.摸法：是以手指稍用力寻抚局部，探明有无疼痛以及肿物的形态、大小，以辨病位及虚实。3.按法：是以重手按压或推求局部，如胸腹、肿物部位，了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、大小、活动程度、性质等，辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。4.叩法：是医生用手叩击病人身体某部来诊查疾病的方法。第二节按诊的内容1.按虚里：虚里位于4、5胁间，心尖波动处，为诸脉之所宗。按虚里可测宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。尤以危急病寸口脉难凭时，诊虚里更有诊断价值。正常情况下，虚里搏动不显，仅按之应手，其搏动范围直径约22.5厘米，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律明晰，是心气充盛，宗气积于胸中，为平人之象。虚里搏动微弱者为不及，是宗气内虚之征。若动而应衣为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝之候。2.按胁部：按胁部主要是了解肝胆疾病。胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。胁下肿块，刺痛拒按多为血瘀。右胁下肿块，按之外表凹凸不平，应注意排除肝癌;疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。3.按脘部：按脘部主要是诊察胃腑病证。脘部痞满，按之较硬而疼痛者属实证，多因实邪聚结胃脘所致;按之濡软而无痛者属虚证，多因胃腑虚弱所致。4.按腹部：(1)辨鼓胀：腹部高度胀大，如鼓之状者，称为膨胀。鼓胀在鉴别为水鼓或气鼓时，临床上主要是通过按诊。详细方法是：两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓;一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如鼓之膨膨然者，为气鼓。肥胖之人，腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病症表现者，不属病态。(2)辨积聚：积聚是指腹内的包块。包块推之不移，痛有定处，称为积，也称症积，属血分病;若肿块可移，聚散不定者，为聚，也称瘕聚，病属气分。脉诊，是医生用手切按患者动脉，根据脉象来了解病情，辨别病证的诊察方法。脉学著作主要有：晋代王叔和著（脉经），确定了二十四脉，是最早的脉学专著。张景岳著（景岳全书），祥论脉神、正脉十六部、脉之常变、脉症从舍等。李时珍著（濒湖脉学），载二十六脉。李士材著（诊家正眼），增定二十八脉。第一节诊脉概述一、脉诊原理脉象是指脉动应指的形象。脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。(一)心、脉是构成脉象的主要脏器心脏搏动是构成脉象的动力，脉象的至数与心的搏动频率、节律相应。脉为气血运行之通道，并有约束和推进血流的作用，直接影响脉象。(二)气学是构成脉象的物质基础血充盈于脉道，直接关系到脉象的大小;气是推动血液运行的动力，心的搏动也靠气的调节，因而，气与血是脉象构成的物质基础。(三)其他脏腑与脉象构成的关系肺主气，司呼吸，朝百脉，有助于血的运行;脾胃为气血生化之源，脾统血而控制血液在脉中运行;肝藏血，贮血和调节血液，肝又能调畅气机;肾藏精，为元气之根，这些因素均与脉象的构成有关。一、诊脉部位(一)三部九候诊法（素问）三部九候诊法，又称遍诊法。分为上(头)、中(手)、下(足)三部，每部又分天、地、人三候，合称三部九候。(二)人迎寸口诊法人迎寸口诊法见于（内经），是通过诊人迎、寸口两部脉象并相互参照，进行分析的一种诊法。人迎主要反映体表的情况，寸口主要反映内脏的情况。(三)仲景三部诊法仲景三部诊法，指诊寸口脉候脏腑，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气的诊法。(四)寸口诊法1.寸口部位：是手腕部挠骨茎突内侧的一段动脉(挠动脉)，又称气口、脉口。2.独取寸口脉诊病的原理：一是寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，肺经起于中焦，能够反映胃气的强弱。二是肺朝百脉，脏腑气血变化能通过肺经反映于寸口。三是寸口处部位固定且诊脉方便。3.寸口分候脏腑：左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾胃，左右尺候肾。三、诊脉方法(一)时间诊脉时间以清晨(平旦)未起床、未进食时最佳。由于该机会体气血安然平静，内外环境安宁，该时的脉象能比拟真实地反映生理病理情况。(二)体位诊脉时病人的正确体位是正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕、仰掌。 (三)指法1.选指：医生诊脉时选择食指、中指和无名指。手指呈弓形，以指目取脉。2.布指：三指平齐，中指定关，食指定寸，无名指定尺，布指疏密适度3.运指：指切脉时运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有：举法：手指用较轻的力取脉，称浮取。按法：手指用较重的力取脉，称沉取。寻法：手指由轻到重，由重到轻，左右推求，找寻最明显的脉动部位，调节适宜的指力以取脉。总按：三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。单诊：用一指诊察寸关尺的某一部脉象。(四)平息平息，是指医生诊脉时呼吸安静冷静僻静、调匀，以便以息计算脉数。(五)五十动四、脉象要素脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，该形象(脉象)可分解为脉位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度8个方面，即8个脉象要素。(1)脉位：脉搏跳动显现部位的深浅，如浮、沉。(2)脉次：脉搏的至数和节律。如迟、数。如促、结、代。 (3)脉形：脉搏跳动的形态，如大小、软硬等。(4)脉势：指脉搏跳动的强弱、流利程度等。第二节正常脉象一、正常脉象的特点正常脉象特点：一息四五至，不浮不沉，不大不小，沉着和缓，流利有力，寸关尺三部均有脉，沉取不绝。可将这些特征概括为有胃、有神、有根。有胃：指脉象不浮不沉，不快不慢,不强不弱，来去沉着，节律一致。脉之胃气反映了脾胃功能的盛衰和营养状况。有神：指脉象应指柔和有力，脉律整洁。反映机体血气充盈，心神健旺。有根：指尺脉有力，沉取不绝。反映肾气充足。二、脉象的生理变异1.脉象受年龄、性别、形体、生活起居、精神情志、季节、气候、昼夜、地理环境的影响而出现生理变异。2.四季平脉春弦、夏钩(洪)、秋毛(浮)、冬石(沉)的生理变化特点。3.挠动解剖位置异常而出现的脉象变异。如斜飞脉，寸口不见脉搏，从尺部斜向手背。再如反关脉，脉象出现于寸口背侧。第三节病理脉象一、常见脉象(一)浮脉1.脉象特征：轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之缺乏。2.临床意义：主表证。瘦人见浮脉、夏秋季节脉偏浮，不属病脉。3.相类脉(1)散脉脉象特征：浮大无根、节律不齐。临床意义：元气耗散，脏腑精气欲绝。(2)芤脉脉象特征：浮大中空，如按葱管。临床意义：多见于失血、伤阴。(3)革脉脉象特征：浮而博指，中空外坚，如按鼓皮。临床意义：主亡血、失精、半产、漏下。(二)沉脉1.脉象特征：轻取不应，重按始得，举之缺乏，按之有余。2临床意义：主里证。此外肥胖者、冬季脉亦偏沉。此外，两手六部脉象能沉细，但无病候，为六阴脉，属正常脉象。3.相类脉(1)伏脉脉象待征：重按推筋着骨始得。临床意义：主邪闭、厥病和痛极。(2)牢脉脉象特征：沉而实大弦长。临床意义：阴寒内盛、疝气症瘕之实证。(三)迟脉1.脉象特征：脉动一息缺乏四至(一分钟不满60次)。2.临床意义：主寒证，亦见于邪热结聚之里实热证。3.相类脉缓脉脉象特征：缓脉的特征有二，一是脉来和缓、一息四至，属常脉。二是指脉势纵缓、缓怠无力，属病脉。临床意义：正常之缓脉，见于正常人，是脉有胃气的表现。病理之缓脉，主脾胃虚弱，也主湿病。(四)数脉1.脉象特征：脉来一息五至以上而不满七至(约每分钟脉跳90-130次)。2.临床意义：主热证、里虚证。此外，儿童脉较数，属正常脉。3.相类脉疾脉脉象特征：脉跳一息七八至(140-160)。临床意义：主阳极阴竭，元气欲脱。(五)虚脉1.脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。是一切无力脉的总称。1.临床意义：主虚证。多为气血两虚。1.脉象特征：脉来充盛，举按皆有力。为一切有力脉的总称。2.临床意义：主实证。若两手六部脉均实大，而无病候，为六阳脉，此属正常脉。(七)洪脉1.脉象特征：浮大有力、来盛去衰，如波涛汹涌。2.临床意义：主阳明气分热盛。此外，正常人夏季脉较洪。3.相类脉(1)大脉脉象特征：脉体宽大，无汹涌之势。大脉的特征与洪脉类似，常洪大并称，但大脉无来盛去衰之感。临床意义：多见于健康人，或病进。(2)长脉脉象特征：脉动应指范围较长，两端超过寸、关、尺。临床意义：主阳证、实证、热证;亦见于正常人，示气血充盛。(八)细脉1.脉象特征：脉细如线、应指明显。2.临床意义：主气血两虚，亦主湿病。3.相类脉(1)濡脉脉象特征：浮而细软。临床意义：主虚、湿困。脉象特征：极软而沉细。临床意义：主阳气虚衰，或气血俱衰。(3)微脉脉象特征：极细极软、按之欲绝、若有若无。临床意义：主气血大虚，阳气衰微。(4)短脉脉象特征：脉动应指范围较短，缺乏本位，只出如今寸部或关部，尺脉常不显。临床意义：主气病，包括气郁、气虚。(九)滑脉1.脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指圆滑。2.临床意义：主痰饮、食滞、实热证;亦见于青年人及妇人妊娠。3.相类脉动脉脉象特征：滑数有力，搏动部位短小，脉形如豆，多见于关部。临床意义：主惊慌、疼痛。(十)涩脉1.脉象特征：往来晦涩不畅，脉力不匀，如轻刀刮竹。2.临床意义：主气滞血瘀、痰食内停、精伤血少。(十一)弦脉1.脉象特征：端直而长，如按琴弦。弦脉主要是脉紧张度增高，故应指挺直而劲急感。2.临床意义：主肝胆病、主痛、主痰饮。亦见于老年人，或春季。3.相类脉紧脉脉象特征：脉来绷急，如牵绳转索，按之左右弹指。临床意义：主实寒证、主痛、主宿食。(十二)结脉1.脉象特征：缓而时一止，止无定数。即脉率缓慢而有不规则的歇止。2.临床意义：主阴盛气结、寒痰血瘀。也见于气血虚弱。1.类似脉(1)促脉脉象特征：数而时一止，止无定数。脉率快或快慢不定而有不规则的歇止。临床意义：主阳盛实热、气血痰食停滞;亦见于脏气衰败。(2)代脉脉象特征：脉来时一止，止有定数，好久方还。即脉有规律的歇止，歇止的时间较长。临床意义：主脏气衰微、疼痛、惊慌、跌仆损伤二、脉象鉴别(一)比类脉