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第11章-多发性肌炎和皮肌炎115-134第十一章多发性肌炎和皮肌炎北京中日友好医院王国春卢昕特发性炎性肌病idiopathicinflammatorymyopathies，IIM是一组获得性的异质性系统性风湿病，主要包括成人多发性肌炎adultpolymyositis，PM、成人皮肌炎adultdermatomyositis，DM、儿童皮肌炎childhoodDM、肿瘤或其他结缔组织病相关的多发性肌炎或皮肌炎PMorDMassociatedwithcanceroranotherconnectivetissuedisease以及包容体肌炎inclusionbodymyositis，IBM。本节主要讨论PM和DM。第一节流行病学我国PM/DM的发病率尚不特别清楚，国外报告的发病率约为0.61/万，女性多于男性，不同的种族间发病率不全一样。DM比PM多见，且成人和儿童均可发生，而PM儿童很少见。50岁以上的肌病患者中以IBM最常见。第二节病因学PM/DM确实切病因并不清楚，但遗传及环境因素可能均与本病的发生有关。1.遗传因素PM/DM的发生可出现家族聚集现象，且大部分有家族聚集性的患者，同一家族的临床类型几乎完全一样，提示遗传基因在PM/DM发病中的作用。已有很多的研究证明HLA-DRB1*0301及与它连锁的等位基因DQA1*0501是与PM/DM关联的主要遗传易感基因。除了HLA基因外，某些非HLA基因在PM/DM的发病机制中可能也扮演着重要的角色，如免疫球蛋白基因、细胞因子及其受体基因、T细胞受体基因等。2.环境因素已发现多种病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等的感染可能与PM/DM的发生有关，十分是与病毒感染的关系更密切。实验研究表明柯萨奇病毒可诱导动物实验性肌病的发生，病理表现与人类肌炎特别类似。人感染流感病毒和柯萨奇病毒后可以出现肌病的表现。在某些PM/DM患者的肌纤维中用电镜可观察到的病毒样颗粒物质，但未能将病毒成功分离。因而，迄今为止尚无可靠的证据证实病毒感染是PM/DM的直接病因。第三节发病机制一、细胞免疫机制T细胞介导的细胞免疫反响在PM/DM，十分是在PM的免疫病理损伤经过中发挥重要的作用。将实验性本身免疫性肌炎动物的淋巴细胞转给同种异体动物，受体动物可出现与供体动物类似的肌炎表现，这讲明肌炎可通过淋巴细胞被动转移，提示细胞免疫在肌炎发病经过中的作用。在临床上，PM/DM患者受累的肌纤维周围有大量的T细胞浸润，其免疫表型在PM主要为CD8+T细胞，这种T细胞具有很强的肌细胞毒性，称为肌炎特异性CD8+T细胞myositis-specificCD8+Tcells，MS-CD8+T。研究表明MS-CD8+T细胞的TCR的V-D-J连接区基因并非表现为随机重排，CDR3区的氨基酸序列也具有明显的保守性，这讲明在PM中CD8+T细胞很可能是被肌肉特异性本身抗原刺激选择后在原位被克隆和扩增的。MS-CD8+T细胞能分泌大量的穿孔素，穿孔素依靠的细胞毒途径是PM肌细胞损伤的主要机制。DM患者的穿孔素在T细胞中呈弥漫性分布，但在PM患者中，与肌细胞接触的CD8+T细胞中，43的细胞分泌的穿孔素呈115偏向性分布，集中于与肌细胞接触的一侧，由此揣测在DM中T细胞可能是被非特异性活化，而在PM中T细胞具有抗原特异性，识别肌细胞外表抗原，分泌穿孔素杀伤靶细胞。另外，我们近期的研究还发现MS-CD8+T对肌细胞的损伤机制可能与泛素-蛋白酶体系统的降解作用关系密切。MS-CD8+T能产生并分泌大量的蛋白酶体，这种蛋白酶体对肌纤维有明显的降解毁坏作用图11-1A。二、体液免疫PM/DM患者常有多克隆的高球蛋白血症；部分患者血清中存在多种本身抗体，如肌炎特异性本身抗体和肌炎相关性抗体等；DM外周血中常含有大量RP105阴性B细胞，它们是一类高度活化且分化良好的B细胞，表型为CD95+CD86+CD38+，能产生类别转换的免疫球蛋白；用免疫荧光法可测出DM患者的皮肤和肌肉的血管壁上有IgG和IgM沉积。这些研究讲明体液免疫在DM的发病经过中起特别重要的作用。DM最初的靶抗原可能位于肌束内的毛细血管内皮细胞上，本身抗体直接攻击内皮细胞，激活补体C3而启动补体的活化途径，最终构成C5b-9膜攻击复合物，在DM患者坏死肌纤维及非坏死性肌纤维血管中均可见C5b-9的沉积。补体沉积可导致免疫反响性的微血栓构成，使血管内皮细胞发生肿胀及空泡构成，最终引起内膜血管床的坏死损耗，血管周围的炎症反响和缺血性肌坏死图11-1B。AB图11-1多发性肌炎A和皮肌炎B的免疫病理机制Perforin：穿孔素，MMP：基质金属蛋白酶，BB1：与BB1单抗结合的功能性B7相关分子；MAC：膜攻击复合物；VLA-4：较晚期活化抗原；LFA-1：白细胞功能相关抗原,NO：一氧化氮；TNF-：肿瘤坏死因子；TGF-：转移生长因子。综上述，PM与DM在免疫病理机制上存在明显的不同，PM是细胞免疫介导的HLA限制性、抗原特异性的针对肌纤维的本身免疫反响，它的靶器官是肌纤维；而DM则是体液免疫介导为主的微血管病变，它的靶器官是血管。第四节临床表现一、PMPM主要见于成人，儿童少见。常呈亚急性起病，在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数病人急性起病，在数日内出现严重四肢近端肌无力。PM患者常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体重下降和发热等，部分患者有关节肿痛或雷诺现象。一骨骼肌受累的表现对称性四肢近端肌无力是本病的特征性表现，约50的患者可同时伴有肌痛或肌压痛。上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难，不能梳头和穿衣；下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯和上台阶困难，蹲下或从座椅上站起困难。PM患者远端肌无力不常见，但在整个病程中患者可有不同程度的远端肌无力表现。116随着病程的延长，可出现肌肉萎缩。约一半的患者可出现颈屈肌无力，表现为平卧时抬头困难，头常呈后仰。眼轮匝肌和面肌受累罕见，这有助于与重症肌无力鉴别。二骨骼肌外受累的表现1.肺部受累间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是PM最常见的肺部病变，可在病程中的任何时候出现。表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等。少数患者有少量胸腔积液，大量胸腔积液少见。由于食道运动障碍、吞咽困难、喉反射失调，可引起吸入性肺炎、肺不张等。喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影响PM预后的重要因素之一。2.消化道受累PM累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累类似。3.心脏受累PM可有心脏受累，但有明显临床症状者较少见，少数患者可出现心肌炎和心包炎，表现为心悸、气短、胸闷、心前区不适或呼吸困难。还可出现心包积液、心脏扩大、心肌病、心律不齐、传导阻滞等。但发生心肌梗塞者很少见。PM的晚期可出现充血性心力衰竭和严重心律失常，这也是患者死亡的主要原因之一。4.肾脏受累少数PM/DM可有肾脏受累的表现，如蛋白尿、血尿、管型尿。罕见的爆发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾功能衰竭。肾组织活检可有局部免疫球蛋白和补体沉积，为局灶性肾小球肾炎，提示免疫复合物可能是肾损害的原因。二、DM1.典型的皮肌炎除与PM有一样的肌肉及内脏受累的表现外，DM患者尚有特征性的皮肤受累的表现。皮肤病变可出如今肌肉受累之前，可以与肌炎同时或在肌炎之后出现。DM常见的皮肤病变包括：向阳性皮疹heliotroperash：这是DM特征性的皮肤损害，发生率约为6080。表现为上眼睑或眶周出现的水肿性暗紫红色斑图11-2A，可为一侧或两侧，近睑缘处可有毛细血管扩张，对光照较敏感。这种皮疹还可出如今两颊部、鼻梁、颈部、前胸形区图11-2B和肩背部称为披肩征，图11-2C。Gottron疹：出如今关节的伸面，十分是掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整，可融合成片，伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃。此类皮损亦可出如今膝关节伸面及内踝等处，边界明晰，外表覆有鳞屑或有局部水肿。发生率约80，这是DM另一特征性的皮肤损害图11-2D。甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或出现瘀点图11-2E，甲皱及甲床有不规则增厚，甲周可有线状充血性红斑，局部出现色素沉着或色素脱失。“技工手：在手指的掌面和侧面出现污秽、深色的水平线横过手指。因类似于长期用手工操作的劳动手，故名“技工手图11-3A。还可出现足跟部及手指其他部位的皮肤表皮的增厚，粗糙和过度角化图11-3B，此类患者经常血清抗Mi-2抗体炎性。其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎图11-3C，D和脂膜炎图11-3E也是DM较常见的皮肤损害；约20的患者可有手指的雷诺现象，由甲皱微循环改变所致。手指溃疡、甲周梗塞等皮肤血管炎表现亦较常见。口腔黏膜亦可出现红斑。7580的病人可出现光过敏。部分患者还可出现肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。2.无肌病性皮肌炎约211的DM患者可表现为只要皮肤受累而无明显的肌肉病变，称为无肌病性皮肌炎amyopathicdermatomyositis，ADM。此型目前尚存争议。ADM可能是DM的一种亚型，无肌病状态是指无肌无力的客观体征,并且诊断学检查包括血清酶学,肌电图和肌活检无异常或只要稍微异常。一般以为无肌病状态持续时间应2年才可确诊为ADM。临床上可将ADM分为3种类型：无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客观发现；无主观的肌无力症状，但有肌肉受累的客观证据稍微异常；有主观的肌无力症状，但无肌受累的客观发现或临床检查无肌无力的体征。117当前位置：文档视界第11章-多发性肌炎和皮肌炎115-134第11章-多发性肌炎和皮肌炎115-1343.无皮炎的皮肌炎DMsinedermatitis患者有明显的四肢近端肌无力表现，且血清CK升高，但皮疹不确定或只要短暂的一过性皮疹。皮肤肌肉活检证明有典型的皮肤和肌肉受累肌纤维束周的萎缩的表现。有学者将这种患者称为无皮炎的皮肌炎，临床上常易将这类患者误诊被为PM。4.儿童期DMjuveniledermatomyositis，JDM儿童PM罕见，但DM并不少见，JDM与成人DM的表现也有一定的区别。JDM常见临床表现的发生率见表11-1。通常患儿先有皮肤病变，然后出现肌无力，受累的肌肉有压痛和肿胀，常伴有发热。皮疹常表现为典型的向阳性皮疹和Gottron疹。另外JDM患者较突出的症状是皮肤血管炎表现图11-3D，如皮肤溃疡和甲周梗塞。血管炎还可引起胃肠道溃疡、出血或穿孔。伴血管炎的患者治疗效果较差。JDM另一较常见的表现是异位钙化图11-4，常出如今皮肤、皮下组织、肌肉或筋膜中，可为弥漫性或局限性。某些患者皮下钙化与血管炎同时出现，有些患者则只要皮下钙化。钙化处皮肤可出现溃疡。异位钙化的发生率约为2070，常见于疾病的后期，但少数患者可出如今疾病的前6个月内。目前尚不清楚钙质沉积发生的原因。JDM还可出现与成人DM类似的内脏受累的表现，包括肺和胃肠道病变。部分JDM还可有心包积液和胸腔积液，心电图可出现传导阻滞改变。急性期可出现视网膜水肿和出血，视神经纤维损伤，视神经萎缩、视野缺失或一过性视网膜剥离。个别患者可出现血小板减少、末梢神经炎、癫痫发作和蛛网膜下腔出血。表11-1JDM常见临床症状的发生频率临床表现疾病发作时出现疾病经过中任何时候出现Gottron皮疹91-向阳性皮疹8332100面部皮疹/蝶形红斑42-甲床毛细血管改变8050100脂肪萎缩01420异位钙质沉积32270四肢肿胀11-发热165080发音困难24544肝脏增大31020关节炎6758胃肠道受累52237肺部受累11543图11-4JDM患者的钙质异位沉积JDM患者膝关节周围皮下组织的钙质沉积A；X线检查可见下肢皮下组织的条索状异位钙质沉积B或弥漫性的钙质沉积C和D。119第五节辅助检查一、一般检查患者可有轻度贫血、白细胞增加。约50的PM患者血沉和C反响蛋白能够正常，只要20的PM患者活动期血沉50mm/h。因而血沉和C反响蛋白的水平与PM/DM肌病的活动程度并不平行。少数患者有嗜酸性粒细胞增高。血清IgG、IgA、IgM、免疫复合物以及2和球蛋白可增高。补体C3、C4可减少。急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加，使尿中排量增加。当有急性广泛性肌肉损害时，病人可出现肌红蛋白尿。还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害。血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度，加重时增高，缓解时下降。二、本身抗体1.特异性抗体MSAsPM/DM的抗体可分为肌炎特异性本身抗体myositis-specificautoantibodies，MSAs和肌炎相关性抗体两大类。MSAs主要包括抗氨基酰tRNA合成酶aminoacyl-tRNAsynthetase，ARS抗体，抗信号识别颗粒signalrecognitionparticle，SRP抗体和抗Mi-2抗体等三大类。目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸Jo-1，苏氨酸，丙氨酸，氨基乙酰，天门冬氨酸，异亮氨酸等氨酰基合成酶的抗体十余种，其中抗Jo-1抗体占所有抗合成酶抗体的80，最具临床意义，阳性率为1030，但在伴有间质性肺病的患者中阳性率高，阳性率约6070。抗ARS抗体的出现与PM/DM的临床亚型-抗合成酶综合征密切相关表11-2。表11-2肌炎特异性抗体相关的临床亚型抗体类型阳性率临床特征治疗反响抗合成酶抗体1030PM/DM相对急性发作中等肺间质病变发热关节炎雷诺氏现象“技工手抗SRP抗体45常在秋天忽然急性发作的PM差严重的肌无力心悸抗Mi2抗体420DM伴型征及披肩征图11-2B、C好表皮过度角化图11-3B抗SRP抗体主要见于PM患者，阳性率约为45，它所识别的抗原为SRP54蛋白。抗SRP抗体阳性者常表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有心脏受累，对激素及免疫抑制剂治疗的反响差，预后较差表11-2。抗Mi-2抗体在PM/DM患者中的阳性率约420。Mi-2为一种220kD蛋白，是乙酰蛋白复合体的组分。这种乙酰蛋白复合体含有组氨酸去乙酰酶，并介入ATP依靠性核小体重组经过。乙酰化和去乙酰化调节DNA与组氨酸的结合进而控制基因的转录。抗Mi-2多见于DM，PM中较少见，故有人以为这种本身抗体是DM的特异性抗体，与DM患者的皮疹有关表11-2。2.肌炎相关性抗体PM/DM还存在一些非特异性的肌炎相关抗体，约6080的患者可出现抗核抗体阳性，常见细斑点核型。约20的患者可类风湿因子阳性，但滴度较低。另外部分患者血清中还可检测出抗肌红蛋白抗体、抗肌球蛋白抗体阳性、抗肌钙蛋白或抗原肌球蛋白等非特异性抗体。抗Scl-70抗体常出如今伴发系统性硬皮病的DM患者中；抗SSA和抗SSB抗体见于伴发枯燥综合征或系统性红斑120狼疮的患者中；抗PM-Scl抗体见于10的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。另外，约1/3的患者可出现抗Ku抗体。抗Ku抗体是一种少见的抗核抗体，Ku蛋白是由70000和80000两种不同亚基组成的异二聚体蛋白，与双链DNA末端结合。最初被以为是系统性硬皮病合并PM患者的特异性抗体。有报道抗Ku抗体对于系统性硬皮病合并PM的敏感性为60，特异性为99.4。后来在其他结缔组织病患者中也检测到抗Ku抗体。三、肌酶谱检查PM/DM患者急性期血清肌酶明显增高。如肌酸磷酸激酶CK、醛缩酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶及乳酸脱氢酶等，其中临床最常用的是CK，它的改变对肌炎最为敏感，其升高的程度与肌肉损伤的程度平行。PM/DM患者血清CK值可高达正常上限的50倍，但很少超过正常上限的100倍。肌酶改变先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后于肌酶改变310周，而复发时肌酶先于肌力的改变。有少数患者在肌力完全恢复正常时CK仍然升高，这可能与病变引起的肌细胞膜“漏有关。相反，少数患者活动期CK水平能够正常,这种情况DM比PM更常见。其原因可能是由于：患者的外周循环中存在CK抑制物；伴有其他本身免疫病；激素治疗后肌酶迅速下降，但肌力的恢复后滞，此时可表现为肌无力仍很明显，但CK正常或只要稍微升高；广泛的肌萎缩患者；少数患者原因不明者。CK正常的PM/DM患者应作仔细的鉴别诊断，一般而言肌炎活动期，十分是PM患者其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑。四、肌电图检查PM/DM患者肌电图检查常为肌原性损害，表现为典型的三联征改变：时限短、小型的多相运动电位：轻度用力收缩所记录到的运动单位动作电位，呈低波幅、小面积和短时限的表现，这可能与PM患者肌纤维的减少有关。纤颤电位，正弦波：多数肌病患者静止状态下的肌肉没有电位产生，但在急性进展期或活动期，可见到自发电位，包括纤颤电位或正相电位，经过激素治疗后这种自发电位常消失；插入性激惹和异常的高频放电，这可能为肌纤维膜的弥漫性损害所致。但不是所有的患者均可见到典型的三联征表现，有报道只要约40的患者可检测到典型的三联征，另有1015的患者肌电图检查可无明显异常，少数患者即便有广泛的肌无力，而肌电图检查也只提示有脊柱旁肌肉的异常。另外，晚期患者可出现神经原性损害的表现，呈神经原性和肌原性混合相表现。因而，肌电图对PM/DM的诊断无特异性，其意义在于强调有活动性肌病的存在。图11-5PM肌活检的组织病理学表现A：HE染色见肌纤维变性坏死，横纹消失或呈无构造颗粒状，间质可见大量淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润；B：免疫荧光染色见“CD8+T/MHCI损伤：肌细胞表达MHCI类分子绿色，同时伴有大量的CD8+T细胞的浸润橘黄色。五、组织病理检查1.PM的病理学特征肌活检病理是PM/DM诊断和鉴别诊断的重要根据。PM肌活检标本的普通HE121染色常表现为纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润图11-5A。但这种表现并不具有特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变，不能用之将PM与其他肌病相鉴别，因而必须做进一步的免疫组化分析。典型的PM患者肌肉标本的免疫组化检测可见到肌细胞表达MHCI分子明显上调；而浸润的炎性细胞主要为CD8+T淋巴细胞，呈多灶状分布在正常的肌纤维周围及肌纤维内；有学者将PM的这种免疫病理学改变称为“CD8/MHCI复合物损伤，是PM较特征性的表现图11-5B，也是诊断PM最基本的病理标准。由于能够用它区分药物性、代谢性等非IIM肌病，这些非IIM肌病主要表现为巨噬细胞而非CD8+T细胞的浸润，且肌细胞不表达MHCI分子。图11-6DM的特征性病理表现与正常肌肉组织内毛细血管分布B相比，DM患者肌组织内毛细血管的数目明显减少，但剩余毛细血管的管腔扩张A；同时可见特征性的肌束周萎缩的表现C2.DM的病理学特点DM患者受累的皮肤，可出现非特异的液化变性或空泡变性，基底膜增厚且PAS染色阳性，尚有轻度的粘蛋白沉积和弥漫性炎症改变。此外，如再出现表皮的增生，棘层增厚或乳头瘤样增殖，则为Gottron斑丘疹的病理特征。DM患者肌肉病理表现的特点是：炎症分布位于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主，与PM有明显的不同。肌纤维表达MHCI分子也明显上调。肌内血管表现为内皮细胞增生，纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞导致其密度减低和剩余的毛细血管管腔明显扩张图11-6A。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致束周萎缩，肌束周围210层的萎缩性肌纤维是DM的特征性表现图11-6C，有学者以为假如肌活检具有束周萎缩的病理特点，即便未见明显的炎症表现可以诊断DM。因而能够将DM的特征性免疫病理表现总结为“MHCI/B细胞/CD4+T细胞/束周萎缩样损伤，这是诊断DM应具备的基本病理条件。第六节诊断目前临床上PM/DM的诊断仍然沿用1975年Bohan/Peter建议的诊断标准表11-3。但用此标准存在对PM的过度诊断问题，它不能将PM与IBM及其他炎性肌病相鉴别。随着近年对IIM发病机制的深化研究发现，PM、DM和IBM之间的病因病理及对治疗的反响均有明显的不同，是一组异质性疾病。真122正的PM并不多见；而DM不是简单地PM+皮疹；IBM也不是简单地PM+包容体；因而以美国NIH的DalakasCM等为代表的很多学者建议PM/DM的诊断应增加肌活检的免疫组化标准，即：PM确实诊应包括肌肉免疫病理见有典型的“MHCI/CD8+T损伤的表现；而DM确实诊应包括免疫病理学中见到典型的“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩的表现。我们以为假如条件许可所有的病例均应加做免疫病理学检查，而对于临床上的不典型病例，十分是PM病例则必须进行免疫病理学的检测以提高诊断的准确率，减少误诊的发生。表11-3Bohan/Peter建议PM/DM诊断标准1975年1.对称性近端肌无力表现肢带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累2.肌肉活检异常肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围构造萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出3.血清肌酶升高血清骨骼肌肌酶升高，如CK、醛缩酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶4.肌电图示肌原性损害肌电图有三联征改变：即时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高频放电5.典型的皮肤损害包括：向阳性皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿；Gottron征：掌指关节及近端指间关节反面的红斑性鳞屑疹；在双侧膝、肘、踝关节，面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹断定标准：确诊PM应符合所有14条标准；拟诊PM应符合14条中的任何3条标准；可疑PM符合14条中的任何2条标准。确诊DM应符合第5条加14条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及14条中的任何2条；可疑DM应符合第5条及14条中的任何1条标准。第七节鉴别诊断多种疾病可引起皮肤及肌肉病变表11-4，临床上最容易误诊的是PM，它需要与多种类型的肌病作鉴别。典型的PM常呈亚急性发作，表现为四肢近端的肌无力如上楼梯、上坡困难，蹲下或从座椅上站起困难。上肢抬臂困难，不能梳头和穿衣。儿童PM很少见，因而16岁以前发作的肌病诊断PM应特别慎重。另一方面，缓慢出现的肌病数月数年，这种病例可能多数为IBM或其他肌萎缩性疾病而非PM。只要乏力和肌痛，即便有短暂的血清CK升高，但无肌无力表现，这类患者很可能是风湿性多肌痛或肌筋膜炎,其肌活检能够正常或肌内膜有少数炎性细胞浸润，可有型肌纤维萎缩的表现，但无典型的PM病理表现，肌活检病理在这种病例的诊断中起特别重要的作用。下面主要介绍临床上常易误诊为PM的相关性肌病：123124表11-4PM/DM的鉴别诊断应与PM作鉴别诊断的疾病应与DM作鉴别诊断的疾病1.高强度运动锻炼所引起的肌肉损伤2.包容体肌炎3.药物相关性肌病4.感染相关性肌病5.代谢相关性肌病6.内分泌疾病相关性肌病1.SLE2.银屑病3.过敏性接触性皮炎4.皮肤T淋巴瘤5.特应性皮炎6.硬皮病7.酒精性肌病8.神经系统病变所引起的肌营养不良9.肿瘤相关性肌病10.横纹肌溶解症11.其他风湿免疫病引起的肌肉病变7.旋毛虫病:可引起眶周水肿8.成人Still病9.皮肤血管炎10.脂溢性皮炎1.高强度的运动锻炼所引起的肌肉损伤急性的高强度的运动锻炼可引起肌肉的损伤，临床上表现为急性发作的肌痛肌无力和血清CK的升高图11-7A，肌活检病理可见到肌纤维的变性、坏死以及炎性细胞的浸润图11-7B，D，但免疫组织化学检查无PM特征性的免疫病理改变。因而具体的病史调查及肌肉免疫组化病理检查是鉴别运动创伤性肌病还是PM的重要根据。图11-7高强度的运动锻炼引起的肌肉损伤A-血清CK水平的变化情况四名受试者在相当于膝关节高的凳子上做上下运动，频率为每分种完成15次，30分钟后测定血清CK水平，纵坐标为CK值，横坐标为锻炼的天数。B-肱二头肌高强度锻炼10天后活检可见少部分的肌纤维变性及少量炎性细胞浸润；C-股四头肌高强度锻炼12天后肌活检部分的肌纤维变性和坏死，和炎性细胞的浸润以及D-连续6周后肌活检恢复正常。2.感染相关性肌病多种病毒，真菌，细菌及寄生虫感染均可诱发肌病的发生，其中以病毒感染最常见，主要包括HIV、人T淋巴细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒、乙肝病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒和带状疱疹病毒等。随着近年HIV感染发病率的增加，应十分注意HIV相关性肌病的鉴别，约30的HIV感染者可发生HIV相关性肌病，而且少数以肌病为首发表现，容易误诊为PM，因而拟诊PM/DM的患者，均应检测血清HIV抗体。HIV肌病可表现出与PM特别类似的临床症状，如肌痛、肌无力和血清CK升高，皮疹少见。肌电图检查可为肌原性损害；患者病变的肌组织中一般不能检测到HIV病毒的存在，肌活检常表现为肌细胞的0200040006000800010000ABCD变性和坏死，以及炎性细胞的浸润；免疫组化染色可见大量的CD8+T细胞浸润，但CD4+T细胞浸润很少见图11-8C，D，同时肌细胞表达MHCI分子也明显上调，这些表现与PM的病理改变特别类似，但HIV肌病可见有大量的巨噬细胞的浸润这与PM不同，PM中巨噬细胞的浸润并不明显。另有部分HIV肌病患者肌活检并无明显的肌细胞的变性和坏死，炎性浸润也不明显，但可见到类似线粒体肌病中的特征性的碎片性红纤维raggedredfibers，RRF改变图11-8E，F。图11-8HIV相关性肌病的病理表现HE染色显示局灶型肌内膜和血管周围炎症，偶而有少量的淋巴细胞浸润到完好的肌纤维内A，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞同时伴有嗜酸性细胞,浆细胞和巨噬细胞B箭头所指为嗜酸性细胞.免疫组化染色证实少量CD4+T细胞C和大量的CD8+T细胞D；肌纤维无明显的坏死和炎症浸润E，但可见到大量的碎片性红纤维改变F.3.IBM临床上最易被误诊为PM的肌病是IBM。但在病理学上IBM除了与PM有类似的表现以外，在肌细胞浆和/或核内还可见到包容体，这是本病的特征性改变。光镜下，在肌纤维内可见刚果红染色阳性的淀粉样镶边小泡rimmedvacuoles图11-9A，B。免疫组化染色在有小泡的肌纤维内可见-淀粉样蛋白等沉积。电镜显示在肌细胞胞浆或胞核内有1518nm的管状或丝状包容体，这是确诊IBM的主要根据。它们外观僵硬，有间发的横向和纵向条纹，类似于副黏病毒的核壳。IBM多见于老年人，是50岁以上患者最常见的肌病，男性多见。常隐袭起病，进展缓慢，病程大于6个月；常同时累及四肢的近端和远端肌肉。且具备下面特点：手指屈肌无力萎缩图11-9C；腕屈肌无力比腕伸肌无力更明显；股四头肌萎缩无力明显图11-9D；血清CK只要轻度升高，一般在正常上限的5倍左右，很少超过正常上限的10倍。IBM是被以为最难治疗的一类肌病，激素及免疫抑制剂治疗常无效。125