特殊人群高血压的药物选择.docx

特殊人群高血压的药物选择特殊人群高血压的药物选择特殊人群高血压能够理解为难治性，包括老年人、脑血管病及冠心病、心力衰竭、妊娠高血压、糖尿病高血压、慢性肾病等。抗高血压药一般知识理想的抗高血压药的特点?能有效降低血压。不良反响少。能改善终末器官的损害。符合血压变化的昼夜规律。?不影响病人的生活质量。服用方便，病人依从性好。抗高血压药的分13类?中驱性抗血压药：甲基多巴，可乐定。?神经节阻断药：潘比啶、美加明?影响交感神经介质的药物：利血平、瓜乙啶。?单胺氧化酶抑制药：优降宁。?血管平滑肌扩张药：肼苯达嗪、硝普钠。?钾离子通道开放药：米诺地尔、二氮嗪。?受体阻滞药：普奈洛尔、美多洛尔。?a受体阻滞药：哌唑嗪、特拉唑嗪。?利尿降压药：氢绿塞嗪、呋塞米。?钙离子拮抗药：硝苯地平、地尔硫卓。?血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利。?血管紧张素受体拮抗剂：厄贝沙坦、颉沙坦。?其它抗高血压药降压药的作用机理粗?中驱性抗血压药：中枢神经系统内抑制性神经元具有肾上腺素能a受体，受冲动后可使外周交感神经抑制，产生降压效应。?神经节阻断药：交感神经节阻断使小动脉舒张，在植神经节与乙酰胆碱竞争烟碱样受体，使静脉系统舒张，回心血量减少，心输出量减少，产生降压效应。?单胺氧化酶抑制药：阻滞交感神经末梢对儿茶酚胺的释放和增加其储存，通过反应作用减少去甲肾上腺素合成，干扰交感神经机能，使外周阻力下降，血压降低?血管平滑肌扩张药：作用于小动脉，使血管平滑肌舒张，外周阻力下降，血压下降，能反射性引起心率加快，心输出量升高?钾离子通道开放药：钾离子向细胞外滚动，钙离子向细胞外排出，细胞内钙离子浓度降低，血管平滑肌松弛，血压下降?受体阻滞药：机制不明确，可能机制包括a通过阻滞中枢神经的受体，使兴奋性神经元活性降低，导致外周交感神经张力降低而降压；阻滞突触前膜受体，使外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少；抑制肾素释放；抑制心脏受体使心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量降低?a受体阻滞药：通过阻滞突触后受体，起对抗去甲肾上腺素的作用，使周围小动脉和小静脉扩张，血压下降?利尿降压药：早期降压与利尿有关，通过利尿可使血容量降低细胞外液减少，减少心输出量降压机制是降低血管平滑肌内钠离子含量，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素肪血管紧张素等加压物质的效应，使血管扩张，血压下降?钙离子拮抗药：通过阻断血管平滑细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，进而降低细胞内钙离子浓度，抑制血管平滑收缩，使血管扩张，血压下降?血管紧张素转换酶抑制剂：降压机制为a减少循环血液中血管紧张素的浓度使血管扩张b作用于血管壁的血管紧张素转换酶，抑制组织的肾素血管紧张素系统，c调整和降低肾上腺素能活性，减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，d减少缓激肽的降解，增加扩血管的前列腺素合成e.减少醛固酮释放，减轻水钠潴留?血管紧张素受体拮抗剂：选择性的与血管紧张素受体结合，抑制血管紧张素发挥生物学效应，在受体水平上阻断肾素血管紧张素系统降压药物治疗原则已有证据讲明降压药物治疗能够有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压，不同类别降压药可能有降压以外作用的差异，这些差异是在不同病人选用药物时的主要参考。从当前的认识，高血压时的降低血压应采取下面原则：1采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反响最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。2为了有效地防止靶器官损害，要求天天24小时内血压稳定于目的范围内，能够防止从夜间较低血压到清晨血压忽然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要到达此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50%，此类药物还可增加治疗的依从性。3为使降压效果增大而不增加不良反响，用低剂量单药治疗疗效不满意的能够采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为到达目的血压常需降压药联合治疗。主要降压药物选用的临床参考类别适应证禁忌证强迫性可能利尿药噻嗪类充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药袢利尿药肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药抗醛固酮药充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂二氢吡啶老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞维拉帕米，地尔硫卓室上性心动过速充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血钾血管紧张素转换酶抑制剂左室功能不全，非糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿2型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾血管紧张素II受体拮抗剂糖尿病微量白蛋白尿，左室肥双侧肾动脉狭窄厚，ACEI所致咳嗽阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰降压药的种类当前常用于降压的药物主要有下面5类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂ARB、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。表目前在我国常用的降压药口服降压药物：天天剂量mg,分服次数主要不良反响利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，血尿酸升高双氢氯噻嗪6.25-251氯噻酮12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51袢利尿药血钾减低呋噻米20-802保钾利尿药血钾增高阿米洛利5-101-2氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮受体拮抗剂血钾增高螺内酯25-501-2阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔30-902-3美托洛尔50-1001-2阿替洛尔12.5-501-2倍他洛尔5-201比索洛尔2.5-101-阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔200-6002卡维地洛12.5-502阿罗洛尔10-201-2血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利25-1002-3依那普利5-402苯那普利5-401-2赖诺普利5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利2.5-51培哚普利4-81喹那普利10-401群多普利0.5-41地拉普利15-602咪哒普利2.5-101血管紧张素受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿罕见氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001坎地沙坦8-321替米沙坦20-801奥美沙坦20-401钙拮抗剂二氢吡啶类水肿，头痛，潮红氨氯地平2.5-101非洛地平2.5-201尼卡地平60-902硝苯地平10-302缓释片10-202控释片30-601尼群地平20-602尼索地平10-401拉西地平4-61乐卡地平10-201非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米90-1803地尔硫卓90-3603阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161哌唑嗪2-202-3特拉唑嗪1-201-2中枢作用药物利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病可乐定0.1-0.82-3低血压可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调莫索尼定0.2-0.41镇静利美尼定11心悸，乏力直接血管扩张药米诺地尔5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼疮综合征注：以上药物剂量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品讲明书。分服次数问题降压药7-3-7时辰给药法，根据人体生物钟的节律，日1次宜早上时左右服晨起；日2次，下午时再补充1次；日次，宜晚上时左右再服1次。晚上临睡前不宜服用降压药，以防血压过低和心动过缓，致脑血栓构成。服长效降压药如吲达帕胺，波依定非洛地平等应注意与普通日次给药法区别。药物联用技巧为了最大程度获得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反响。随机临床试验证实，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反响能够互相抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜太多，以避免复杂的药物互相作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。因而，药物的配伍应有其药理学基础。现有的临床试验结果支持下面类别降压药的组合：·利尿药和阻滞剂·利尿药和ACEI或ARB·钙拮抗剂二氢吡啶和阻滞剂·钙拮抗剂和ACEI或ARB·钙拮抗剂和利尿剂·阻滞剂和阻滞剂必要时可以用其他组合，包括中枢作用药如2受体冲动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。很多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合。合并用药有二种方式：1.·采取各药的按需剂量配比处方，其优点是能够根据临床需要调整品种和剂量。2.·采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成很多复方制剂如海捷亚，安博诺,复代文等。低剂量固定复方制剂如百普乐等既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依靠性不良反响最小化。特殊人群高血压治疗特殊人群的降压治疗考虑·老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩压降至140mmHg下面较困难，舒张压降至70mmHg下面可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目的为150mmHg。有证据讲明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用阻滞剂。·冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂·心力衰竭：症状较轻者用ACEI和-阻滞剂；症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。·糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg下面，因而常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。·慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。各类降压药的优缺点?利尿剂适用于老年病人、黑人、肥胖病人及喜高盐饮食的病人，尤其适用于单纯收缩期高血压患者，可加强除二氢吡啶类钙离子拮抗剂以外的几乎所有降压药的作用对糖、脂代谢、对痛风病人不利，不适用于失水病人和年轻白人患者?受体阻滞剂适用于高血压伴冠心病心绞痛或心肌梗塞后作二级预防的病人，紧张型和心率过快的病人，高血压合并呼吸睡眠暂停综合征的患者，对糖脂代谢不利，禁用于支气管哮喘的病人，对年老黑人及需要大运动量的病人不合适，易致疲惫和四肢发冷，不宜与类联用，均能降低血浆肾素水平，有停药综合征?钙离子拮抗剂尤其适用于单纯收缩期高血压患者，对喜盐伴心绞痛合并糖尿病患者适用，不适用于有心功能不全及严重主动脉狭窄的病人，非二氢吡啶类不适用于病窦综合征和心脏传导阻滞的病人，尼莫地平是唯一用于脑血管中系统疾病的药物，对蛛血改善神经损伤有益，可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞。?ACEI类对糖脂代谢有利，适用于X综合征的病人，糖尿病、糖尿病肾病和伴心力衰竭的病人，使左心室肥厚时肥大的心肌细胞和间质胶原纤维同步消退，可改善左心室重构和血管重构，对肾有保护作用；不能用于双侧肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭的病人，干咳。各类降压药的优缺点?受体阻滞药对肾性高血压、妊、肾功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大患者适宜，可使排尿困难减轻，易引起体位性低血压和晕厥，不能用于主动脉瓣狭窄的病人。?血管紧张素拮抗药能降低肾功能衰竭的危险性和肾功能恶化的危险，对心脏和血管重构有好处，少有干咳。特殊人群高血压的处理1老年人高血压1.1定义：欧美国家一般以65岁为老年的界线。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界线为>60岁。大量随机化临床试验均证明无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据SHEP、Syst-Eur,Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。1.2老年人降压治疗的用药：大量随机化临床试验均已明确，各年龄段80岁，应用的药物为吲哒帕胺缓释片1.5mg/d及培哚普利，目前研究正在进行。尚乏直接资料讲明降低血压对高龄老人的影响，不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了，高龄老人进行降压治疗能否同样得益？抗高血压治疗对高龄老人的意义怎样？尚待研究。要点老年人的降压治疗随机对照试验证明，无论是收缩和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人中。应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。很多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。很多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目的为降至150mmHg下面，如能耐受，还可进一步降低。80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估。2妊娠高血压2.1妊娠高血压综合征：PregnancylnducedHypetension,PIH2.1.1定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。高血压：血压升高达140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高25/15mmHg，至少二次，间隔6小时。蛋白尿：单次尿蛋白检查30mg，至少二次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量0.3克。水肿：体重增加>0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为+：局限踝部及小腿，+：水肿延及大腿，+：水肿延及会阴部及腹部。妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。前兆子痫是多系统受累的情况，主要的是母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长缓慢或胎死宫内。轻度前兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在。重度前兆子痫：血压160/110mmHg；蛋白尿3克/24小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。2.1.2妊娠高血压综合征的处理：根据血压水平，妊娠年龄及来自母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案，包括研究管理，限制活动，建议正常饮食。加强母儿监测：母亲：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝，肾功能，凝血功能，眼底。胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量；胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催产素激惹试验。治疗：三项原则：镇静防抽搐、止抽搐；常用的药物有：硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量37周，及时终止妊娠，胎龄妊娠。终止妊娠的方式取决于产科的情况。2.2降压药的应用：固然治疗高血压目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物。当血压升高>170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低适宜，目前尚无一致的意见。2.2.1常用于紧急降压的药物：硝苯地平Nifedipine：10mg口服，60分钟后必要时再给药。拉贝洛尔Labetolol：25-100mg参加5%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。肼苯达嗪Hydralazine：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20分钟后，若血压仍>160/110mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或下面则停药。现已不推荐静脉注射肼苯达嗪2.2.2常用缓慢降压的药物：氧希洛尔Oxprenolol:20-40mg,每日3次可引起心动过缓阿替洛尔Atenolol：100mg，1次/日长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长缓慢的可能。甲基多巴Methyldopa：0.25-0.5g，3次/日肼苯达嗪Hydralazine：口服25-50mg，3次/日现已不推荐静脉注射肼苯达嗪。依拉地平Isradipine：2.5mg，2次/日注意钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，潜在的协同作用可导致低血压。2.2.3孕期不宜使用的降压药：ACE-I：可能引起胎儿生长缓慢，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素受体拮抗剂AT1受体拮抗剂：副作用同上。利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。前兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。2.2.4妊娠高血压综合征的预后：胎儿可发生宫内生长缓慢，胎死宫内，出生时发生新生儿窒息：孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭；心衰、肺水肿；HELLP综合征溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂，子痫抽搐后发生脑血肿，脑出血及脑疝，甚至引起孕产妇死亡。3脑血管病脑血管病包括脑卒中和一过性脑缺血发作TIA。有研究提示血压水平与脑卒中再发生有关。脑卒中患者中高血压占50-60%。脑卒中年复发率约4%。控制高血压是脑卒中二级预防的关键。我国长期随访研究提示，脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模随机临床试验表明降压治疗对既往有脑血管病病史患者的临床好处。中国PATS研究入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，随机用利尿剂吲哒帕胺或安慰剂治疗3年，结果使血压差异5/2mmHg，总脑卒中还应考虑加用-阻滞剂。除非有其他适应症如心房颤抖伴快速心室率，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。当发生收缩功能不全时，病人可逐步出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。此时检查可见左室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大。除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物固然可以改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。剂量充足的ACE-I和-阻滞剂已在多项大规模临床试验中证实能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率，假如没有禁忌证，都应该积极使用。两类药物都能够从小剂量开场，逐步加量，最好能到达相应的靶剂量并坚持服用。-阻滞剂可选择美托洛尔，比索洛尔或卡维地洛，不要使用具有内源性拟交感作用的制剂。在重度心功能不全服用ACE-1的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。在不能耐受ACE-1的患者中可换用血管紧张素受体拮抗剂ARB。近期的临床试验证实在心力衰竭患者中单独应用ARB或与ACE1合用有益，能够减少死亡率和因心衰住院率。钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂。高血压所致的心力衰竭能够发生急性左心衰竭或肺水肿，能够伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压往往特别关键。使用静脉血管扩张剂往往能到达满意的效果。6高血压合并糖尿病糖尿病常合并高血压，我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约是40%-55%1994年全国22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%；与发达国家40%-60%类似。高血压患者常有“代谢综合征表现：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群，据多个大型高血压干涉试验的资料统计，高血压人群的糖尿病患病率为4%-36%，加权平均为18%。1型糖尿病发生高血压预示出现糖尿病肾病，属于肾性高血压。2型糖尿病高血压常发生于糖尿病诊断之前，与血糖异常一起成为代谢综合征的一部分；可以发病于糖尿病诊断之时或之后。与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍。血压120/70mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关。英国糖尿病前瞻性研究UKPDS显示，收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均能够下降10%以上；降血压治疗对微血管的好处好于对大血管并发症。有研究表明降压治疗能够减少糖尿病的心血管风险达74%；多组大型研究还证明糖尿病人的降血压治疗效果优于非糖尿病。6.1糖尿病的检查与诊断糖尿病筛查和门诊须常规检查血压，确诊的糖尿病患者应每3个月检查血压一次，以及时发现二病并发；假如发现血压130/80mmHg，应该日复查以核实血压升高，同时要注意神经病变导致的体位性低血压。对已诊断高血压的患者，应每周检查血压一次，以确保达标。在诊断高血压的同时髦需进行大血管和微血管并发症的评估。微血管并发症检查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神经病变。糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl);或任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。6.2糖尿病的血压目的