特殊人群高血压的治疗原则_2.docx

特殊人群高血压的治疗原则特殊人群高血压的治疗原则要点：1：2020年中国高血压防治指南要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增加。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目的为140/90mmHg下面；高危患者血压目的更宜个体化，一般可为130/80mmHg下面。5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、?阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。6高血压是一种“心血管综合征。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干涉。7高血压是一种“生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8.我国每年新发生高血压1000万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应十分注意改善不良生活方式，预防高血压发生。9关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。10.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。我国人群高血压流行有两个比拟显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关我国人群高血压发病的重要危险因素1、高钠、低钾膳食2、超重和肥胖3、饮酒：过量饮酒、长期少量饮酒4、精神紧张5、其它危险因素：缺乏体力活动，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。非药物治疗生活方式干涉减少钠盐摄入：钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数和腰围，前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入，适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.51kg为宜。不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的好处特别肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒或米酒与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。体育运动建议天天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：510分钟的轻度热身活动；2030分钟的耐力活动或有氧运动；放松阶段，约5分钟，逐步减少用力，使心脑血管系统的反响和身体产热功能逐步稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。减轻精神压力，保持心理平衡降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循下面4项原则，即小剂量开场、优先选择长效制剂、联合应用、个体化。1)小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。2)尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需天天2-3次用药，以到达平稳控制血压。3)联合用药：以增加降压效果又不增加不良反响，在低剂量单药治疗疗效不满意时，能够采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为到达目的血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。4)个体化：根据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择合适患者的降压药物。降压的目的和平稳达标1降压治疗的目的：对高血压患者施行降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2降压达标的方式：将血压降低到目的水平140/90mmHg下面；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg，能够显著降低心脑血管并发症的风险。有研究显示，将老年糖尿病患者或冠心病患者的舒张压降低到60mmHg下面时，可能会增加心血管事件的风险。3降压药物治疗的机会：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开场降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开场药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干涉数周后，血压仍140/90mmHg时，再开场降压药物治疗。老年高血压的诊断年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压SBP140mmHg和或舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压ISH。老年高血压的临床特点如下：1.收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压ISH占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。2.血压波动大：血压“晨峰现象增加，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增加。3.常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度脑、肾等靶器官损害的危险增加。4.白大衣高血压增加。5.假性高血压增加,指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象(SBP高10mmHg或DBP高15mmHg，可发生于正常血压或高血压老年人。上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关。老年高血压的治疗老年高血压患者的目的血压应降至150/90mmHg下面，如能耐受可降至140/90mmHg下面。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目的值为5分钟一次。假如收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压例如，平均动脉压110mmHg或目的血压为160/90mmHg，密切观察病情变化。妊娠高血压1.妊娠高血压的定义妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和前兆子痫3类。慢性高血压指的是妊娠前即证明存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压能够恢复正常。前兆子痫定义为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿24小时尿蛋白300mg；重度前兆子痫定义为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常如血小板计数下降、肝酶异常，常合并胎盘功能异常。2.降血压治疗的策略非药物措施限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松是妊娠合并高血压安全的、有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。由于所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，而且动物试验中发现一些药物具有致畸作用，因而，药物选择和应用遭到限制。妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开场药物治疗，治疗目的是将血压控制在130140/8090mmHg。3.妊娠合并高血压的处理1轻度妊娠高血压药物治疗并不能给胎儿带来好处，也没有证据能够预防前兆子痫的发生。此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，有效的处理方法。在妊娠的最初20周，由于全身血管张力降低，患者血压能够恢复正常。在继续非药物治疗下，能够停用降压药物。对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。血压轻度升高的前兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况;2重度妊娠合并高血压治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目的、药物选择和终止妊娠的指征。对重度前兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反响，并确定终止妊娠的机会。4.降血压药物的选择必要时慎重使用降压药。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重前兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。代谢综合症1.诊断标准我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90cm,女性85cm;BP130/85mmHg，或有高血压病史;TG1.7mmol/L;HDL-c1.04mmol/L；腰围