团体保险理赔申请书.doc

团体保险理赔申请书（以下带*项为必填项）*单位名称 中科院有机所 保单号码*出险人姓名 * *性别 * *年龄 * 工号 * *性质 主被保人 附属被保人*证件类型 身份证 护照 户口簿 其他_ *证件号码 *工作地点 工作部门 * *联系电话 *出险原因 疾病 意外 生育 *出险人状况 痊愈 治疗中 身故*索赔类型 *本次申请已提交的材料（请根据理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选） 身故保险 医学死亡证明 户籍注销证明 火化证明 残疾保险 残疾程度鉴定书 重大疾病 重疾诊断相关的病理/血液 /影像报告住院津贴 发票复印件 医疗费用明细 合计住院（ ）天医疗费用报销发票/社保结算单原件合计( ) 张，总金额：( )元 医疗费用明细 出险人身份证明 门诊病历 住院出院小结 公安/交警/劳动/卫生部门处理材料 身故受益人身份证明、关系证明或公证书 其他*保险事故是否报公安/交警/劳动/卫生部门处理：是（请附材料） 否保险事故出险人信息*保险事故经过*保险事故发生具体时间（*年*月*日*时*分）、地点及详细经过：*理赔申请人与出险人关系：本人 身故受益人 法定监护人 委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)*申请人姓名 * *申请人证件号 *申请人信息 *联系电话 * 联系邮箱温馨提示：若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。银行帐户仅限出险人/受益人或法定监护人本人账户。您填写了账号信息视为授权保险公司将理赔款划入您填写的银行帐户，并同意负责承担因非保险公司原因所导致的后果。为保证理赔款资金安全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您的配合。理赔转账信息开户银行(全称） 户名 帐号反保险欺诈提示：诚 信 是 保 险 合 同 基 本 原 则 ,涉 嫌 保 险 欺 诈 将 承 担 以 下 责 任 ：【 刑 事 责 任 】 进 行 保 险 诈 骗 犯 罪 活 动 ， 可 能 会 受 到 拘 役 、 有 期 徒 刑 ,并 处 罚 金 或 者 没 收 财 产 的 刑 事 处 罚 。 保 险 事 故 的 鉴 定 人 、 证 明 人 故 意 提供 虚 假 的 证 明 文 件 ,为 他 人 诈 骗 提 供 条 件 的 ,以 保 险 诈 骗 罪 的 共 犯 论 处 。【 行 政 责 任 】 进 行 保 险 诈 骗 活 动 ,尚 不 构 成 犯 罪 的 ， 可 能 会 受 到 15 日 以 下 拘 留 、 5000 元 以 下 罚 款 的 行 政 处 罚 ； 保 险 事 故 的 鉴 定 人 、 证 明 人 故意 提 供 虚 假 的 证 明 文 件 ， 为 他 人 诈 骗 提 供 条 件 的 ,也 会 受 到 相 应 的 行 政 处 罚 。【 民 事 责 任 】 故 意 或 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务 ， 保 险 公 司 可 能 不 承 担 赔 偿 或 给 付 保 险 金 的 责 任 。声明与授权：1、 本 人 声 明 上 述 填 写 内 容 ， 及 本 人 提 供 的 一 切 资 料 均 完 全 属 实 ， 并 无 虚 假 及 重 大 遗 漏 ， 且 已 阅 读 并 知 晓 保 险 反 欺 诈 提 示 。 如 有 虚 假 不实 或 隐 瞒 情 况 太 平 养 老 保 险 股 份 有 限 公 司 有 权 拒 付 保 险 赔 偿 金 并 依 法 追 究 法 律 责 任 。2、 本 人 授 权 任 何 单 位 或 个 人 均 可 向 太 平 养 老 保 险 股 份 有 限 公 司 提 供 与 本 次 理 赔 申 请 有 关 的 一 切 资 料 （ 包 括 病 历 、 司 法 证 明 材 料 等 ） ， 由 此产 生 的 一 切 法 律 后 果 由 本 人 承 担 。投保单位签章： *理赔申请人签章： *理赔申请提交日期： *年 * 月* 日