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04补充医疗保险施行办法xx水电开发有限公司员工补充医疗保险施行办法第一条为加强员工抵御疾病风险的能力，减轻员工个人负担，改善员工生活，根据财政部、劳动和社会保障部（关于企业补充医疗保险有关问题的通知）财社200218号和当地政府有关补充医疗保险的规定，结合公司实际，制定本办法。第二条补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。主要用于补助公司员工在基本医疗保险及其配套保险待遇之后需由个人承当的部分医疗费用。第三条补充医疗保险对象公司基本医疗保险参保的正式员工均属补充医疗保险的施行对象。第四条补充医疗保险基金的资金;由公司按上一年度员工工资总额公司新成立时以本年实际工资发放定额为计提基数的4%提取，在公司成本中列支。员工个人不缴纳补充医疗保险费。第五条补充医疗保险基金的开支范围，主要用于支付下列费用：(一)参保人员的门诊医疗费补助。(二)参保人员的特殊疾病门诊医疗费补助。 (三)参保人员的住院医疗费补助。第六条补充医疗保险的使用本着“以收定支、量入为出、略有节余的原则，按年度计算，将当年计提补充医疗保险基金的80%用于门诊医疗费补助；16%用于特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助；4%作为调剂资金，由公司总经理办公会确定用向或纳入下一年度使用。第七条门诊医疗费补助标准的核定及支付门诊医疗费补助按年龄段分档，每年分年中和年末两次支付给参保人员包干使用。个人年度补助额=门诊医疗费补助标准×补助系数其中，门诊医疗费补助标准，由公司财务劳资处在年中根据当年计提的补充医疗保险基金和上年节余核定。各年龄段人员的补助系数见下表：当年满35周岁、50周岁，从下年一月分别列入下一档。第八条特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助标准与支付一特殊疾病门诊医疗费补助标准参保人员特殊疾病门诊医疗费用个人自付部分，减去第七条门诊医疗费补助后，按下列规定执行：1自付医疗费用年度内累计在500元含500元下面的部分不予补助。2自付医疗费用年度内累计在500元以上3000元及下面的部分，补助70%；3000元以上的部分，补助80%。3一个年度内补充医疗保险基金补助的最高限额为4000元。二住院医疗费补助标准1自付住院医疗费用年度内累计在1000元含1000元下面的部分不予补助。2自付住院医疗费年度内累计在1000元以上5000元及下面的部分，补助70%；5000元以上的部分，补助80%。3一个年度内补充医疗保险基金补助的最高限额为20000元。三年度终结，由公司财务劳资处根据上述标准对当年需要补助的特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费总额进行核算，如所需补助总额在当年计提的补充医疗保险基金的16%之内，则按上述标准支付补助；如所需补助总额大于当年计提的补充医疗保险基金的16%，则以不突破当年保险基金总额的16%为原则进行倒推，对补助进行同比例补充医疗保险基金的16÷补助总额×100调整后支付。第九条特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助的申报程序一在一个保险年度内，参保人员按本规定应由企业补充医疗保险基金支付的医疗保险费用，先由个人支付。参保人员妥善保管好住院证和医疗费用等复印件以及基本医疗保险及其配套保险的票据。二年度结束后，参保人员在次年1月底前，由本人申报填写（补充医疗保险费用报销单），并附相关票据材料，交公司财务劳资处，逾期不申报者，视为放弃。公司财务劳资处于次年3月底前审核办理终结。第十条有下列情况者，补充医疗保险基金不予支付:一在非基本医疗保险定点医疗机构和定点药店就诊者；二自行购药或检查者；三出国、出境含公派人员期间发生的医疗费用；四因交通肇事、医疗事故及工伤发生的医疗费用；五因违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。第十一条补充医疗保险基金对特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助的支付范围根据基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。凡经基本医疗保险确定为完全自费费用，不计入补充医疗保险基金支付范围。第十二条补充医疗保险基金由公司财务劳资处开设专户管理，实行专款专用。补充医疗保险费当年结余资金结转下一年度使用。第十三条补充医疗保险基金的收支管理，接受审计部门和工会的检查监督。补充医疗保险当年的施行情况，在次年的员工代表大会上报告并接受员工代表大会审查。第十四条本办法未尽事宜由公司总经理办公会研究决定。第十五条本办法由公司财务劳资处负责解释。第十六条本办法由从发文之日起执行。xx开发有限公司员工基本医疗保险特殊病种及审定基本条件一、慢性肺源性心脏病肺心病1符合肺心病临床诊断标准；2X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度15mm；3心功级或有心衰住院病史。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病1有冠心病的临床症状；2有下列三条之一：1有急性心肌梗死的病史；2经住院确诊为心绞痛；3胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大。3心电图提示慢性冠状动脉供血缺乏的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。三、原发性高血压1符合高血压病临床诊断标准；2胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；3CT、MRT等影像学检查提示脑损害；4肾功测定提示肾脏损害；5符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。四、慢性风湿性心脏病风心病1符合风心病临床诊断标准；2彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；3心功能级或心律失常。五、脑血管意外后遗症1CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；2肢体活动障碍，肌力在级及级下面。六、心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后经审定所提供的病历复印件或最近心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。七、肾移植、骨髓移植术后的抗排挤药物治疗经审定，所提供资料确系肾移植、骨髓移植手术后者。八、糖尿病1符合糖尿病临床诊断标准；2合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。九、甲状腺功能亢进甲亢经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。十、帕金森氏综合症经审定确系帕金森氏综合症的参保人员经手术治愈者除外。十一、系统性红斑狼疮所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。十二、慢性肾功能衰竭经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。十三、慢性前列腺增生症1B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；2年满50周岁以上的参保人员；3经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。十四、恶性肿瘤的放疗、化疗经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告5年以内提示确系恶性肿瘤的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。十五、肝硬化失代偿1符合肝硬化临床诊断标准；2肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。十六、再生障碍性贫血经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。十七、慢性白细胞性血液病经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。十八、重型精神病符合下列疾病诊断标准：1精神分裂症；2重型抑郁症；3器质性精神病；4难治性强迫症。十九、结核病经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保人员。