职工医疗保险统筹施行办法分析.docx

职工医疗保险统筹施行办法分析Q/SQFW孝义市社区服务企业标准Q/SQFWT04.11-2021职工医疗保险统筹施行办法2021-06-25发布2021-07-25施行目次前言.II1范围(1)2规范性引用文件(1)3基本原则(1)4基本形式(1)5统筹对象(1)6统筹内容(1)7统筹启动时间(1)8所涉部门(2)9基金征缴(2)10基金管理(2)11待遇水平(3)12业务活动(4)13结算与管理(5)14监督管理与法律责任(6)前言本标准根据GB/T1.1（标准化工作导则第1部分：标准的构造和编写）和GB/T24421.3（服务业组织标准化工作指南第3部分：标准编写）的规则制定。本标准由孝义市社区服务标准化领导组提出并归口。本标准主要起草单位：孝义市医保中心、孝义市工商和质量监督管理局本标准主要起草人：刘薇、张光耀、郭丽萍、任学浚。职工医疗保险统筹施行办法1范围本标准规定了孝义市城镇职工医疗保险统筹施行的基本原则、形式、对象、内容、涉及部门、施行时间、基金缴纳、基金管理、待遇水平、业务活动、结算与管理、监督管理与法律责任。本标准适用于孝义市行政区内城镇职工医疗保险统筹施行的检查和监督。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。但凡注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最新版本包括所有的修改单适用于本文件。吕梁市人民政府办公厅关于进一步做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的通知吕政办发2021138号吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市城镇职工医疗保险市级统筹施行办法的通知吕政办发2020110号（吕梁市市直机关国家公务员医疗补助暂行办法）吕政办发2020140号3基本原则统筹管理、调剂使用基金的原则；全市统一政策、业务分级经办的原则；方便就医、提高管理水平的原则。4基本形式统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办形式、统一信息系统。5统筹对象孝义市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位下面统称用人单位及其职工含退休、退职人员、灵敏就业人员、中央、省驻市单位及其职工均应根据本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。6统筹内容市级统筹的内容：城镇职工基本医疗保险，城镇职工大额医疗费用补助，公务员医疗补助7统筹施行时间2021年1月1日起8所涉部门市和县市、区劳动保障行政部门是职工基本医疗保险市级统筹的主管部门，统一管理市级统筹的各项工作。市和县市、区财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查。卫生、药监等部门协同配合做好医疗保险市级统筹工作。市医疗保险管理中心和各县市、区医疗保险管理中心是城镇职工基本医疗保险市级统筹的业务经办机构。9基金征缴9.1保费比例和标准孝义市区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费用实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。职工工资总额低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于全省上年度在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数。财政负担的用人单位缴费部分，由同级财政根据规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，由用人单位直接向医疗保险经办机构缴纳，不得由财政部门直接扣缴或统一缴纳。9.2城镇职工医疗保险征缴9.2.1城镇职工基本医疗保险缴费年限，以统筹地区城镇职工基本医疗保险施行之年为界，施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限；施行后按年足额缴费的为实际缴费年限。视同缴费年限和实际缴费年限之和为男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年的，到达法定条件退休后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限缺乏的，可继续按规定缴费，可以按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。9.2.2个人在省内跨统筹地区就业的，其城镇职工基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。9.3大病医疗补助和公务员医疗补助为了确保全市执行统一政策，大病医疗补助和公务员医疗补助作为城镇职工基本医疗的补充部分，应同时予以启动，为此要求如下：9.3.1从2021年1月1日起，未启动大病补充医疗保险的县市、区，非参公事业单位及企业的职工根据单位每人每月缴纳3元，个人每人每月缴纳2元的标准启动。已启动的县市、区统一按上述标准执行。从2021年起，市级将统一委托商业保险机构承办该项业务。9.3.2各县市、区行政单位和参公事业单位从2021年1月1日起不再缴纳大病补充医疗保险，全部纳入公务员医疗补助范畴，由各县市、区根据工资总额的3%足额列入财政预算，待遇支付根据（吕梁市市直机关国家公务员医疗补助暂行办法）吕政办发2020140号文件有关规定执行。9.4核定全市城镇职工基本医疗保险统筹年度为每年的1月1日至12月31日。最低缴费基数和最高缴费基数原则上每年核定一次。10基金管理10.1统一征缴、统一拨付孝义市城镇职工基本医疗保险基金实行统一征缴、统一拨付。城镇职工基本医疗保险基金全部纳入市级社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理。市和县区支出基金全部由市级社会保险财政专户予以直接支付。10.2账户管理10.2.1孝义市级城镇职工基本医疗保险经办机构设立基金收支过渡专户，县市、区不再设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户，只在医疗保险经办机构设立基金收支过渡户。10.2.2各县市、区征收的城镇职工基本医疗保险费足额按月由收入过渡户上缴至市级经办机构城镇职工基本医疗保险收入过渡户。10.2.3市级经办机构收入过渡户按月将市本级和县市、区筹集的医疗保险费上缴至市级财政专户。基金支出实行计划预拔制。10.2.4县市、区基金支出计划由各县市、区医疗保险经办机构按季度编制，报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构按季度编制全市基金支出计划，经市劳动保障部门批准、市财政部门复核后，将所需基金预拨转入县级经办机构支出过渡户，属市本级的城镇职工医疗保险基金拨付市级经办机构支出过渡户。10.3收支预决算管理医疗保险基金实行收支预、决算管理。市级经办机构负责编制孝义市城镇职工基本医疗保险年度基金收支预决算，经市级劳动保障行政部门审核、市级财政部门复核后，报市政府批准。市政府批准后，报上一级财政和劳动保障部门。经省级财政和劳动保障部门批复后施行。10.4支付市级统筹时，各县市、区应将拖欠的医疗保险待遇清理并支付完毕，之后各县市、区滚存结余的城镇职工基本医疗保险基金，全额上缴市财政专户。市级统筹前，用人单位和个人欠缴的医疗保险费，在市级统筹启动时由当地医疗保险经办机构负责清欠。10.5基本征缴、任务目的管理市级统筹后，市劳动保障行政部门和市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目的管理。县市、区经办机构完成了市下达的基金征缴目的任务，如基金出现支付缺口，且无违规使用的，由市级统筹基金调剂支付或由市财政补助资金支付解决；县市、区经办机构未完成市下达的目的任务而构成的基金支付缺口，由各县市、区财政负担。10.6考核对完成任务好的经办机构施行奖励。市和县市、区财政根据上年度城镇职工基本医疗保险参保人数安排一定的奖励经费，用于对市和县市、区经办机构的考核奖励、弥补日常经费缺乏。11待遇水平11.1统帐结合11.1.1基本医疗保险实行统账结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。11.1.2统筹基金和个人账户划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。11.1.3个人账户用于支付普通门诊费用，在定点药店购药等符合国家政策的医疗服务费用结算，超支自理，结余滚存使用。11.1.4统筹基金用于支付规定病种的住院医疗费用和部分慢性病门诊医疗费用。11.2缴纳费用比例11.2.1职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。11.2.2用人单位缴纳的医疗保险费按下面比例划入个人账户：在职职工按本人缴费基数的1.8%划入；退休人员按退休养老金的4%划入;建国前参加工作的退休人员按本人退休养老金的5%划入。11.3基金支付11.3.1基本医疗保险统筹基金支付严格执行山西省药品目录、诊疗项目、服务施行范围与标准；11.3.2基本医疗保险设立起付线和最高支付限额，本年度第一次住院按医院等级依次为：三级医院600元，二级医院500元，一级医院400元，年度内第二次住院按上述标准降低50%，年度内第三次以上包括三次住院不设起付线。统筹基金年度内最高支付限额为职工本人年缴费工资退休人员养老金的四倍，按年缴费工资四倍计算缺乏6万元的，最高支付限额以6万元计。起付线以上最高支付限额下面，符合规定的医疗费用个人负担5%，统筹基金支付95%。11.4支付根据基本医疗保险统筹基金支付慢性病门诊医疗费用根据（吕梁市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗购药管理暂行办法）吕劳社字2020111号和（关于增加市级城镇职工基本医疗保险慢性病病种和提高大病医疗保险支付标准的通知）吕劳社字2020140号有关规定执行，（城镇职工大额医疗费用补助办法）按吕政办发2005143号文件执行。11.5核算参加城镇职工基本医疗保险职工的医疗保险待遇按自然年度予以核算。12业务活动12.1业务经办机构12.1.1全市医疗保险实行市和县市、区两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作，县市、区经办机构负责本县市、区医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的业务指导和监督。12.1.2各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审计和基金预拨等制度。12.2业务经办规程12.2.1市和县市、区两级经办机构要实行统一的业务经办规程。12.2.2市和县市、区经办机构要统一规范医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。12.2.3市和县市、区经办机构要健全制度，科学管理，为参保单位及职工提供便捷服务。12.3统筹信息化建设以“金保工程为依托，加快市级统筹信息化建设。建设覆盖市和县市、区经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。12.4省市统一结算、加快“社会保障卡建设，市级统筹后实现全市范围内刷卡结算，同时根据全省标准实现省内医疗保险“一卡通结算目的。13结算与管理13.1审核、拨付13.1.1市医疗保险管理中心负责市属参保单位城镇职工基本医疗费用的审核与拨付。13.1.2县市、区医疗保险经办机构负责本县市、区参保单位城镇职工基本医疗费用的审核与拨付。13.2机构职责权限13.2.1市劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准、违规处罚标准。13.2.2市医疗保险经办机构对全市定点医疗机构和定点零售药店实行统一的定点服务协议管理标准和医疗费用结算形式。13.2.3市级医疗保险经办机构对市本级的定点医疗机构、定点零售药店实行协议管理和费用结算；各县市、区医疗保险经办机构对辖区内的定点医疗机构、定点零售药店实行协议管理和费用结算。13.3资格审核13.3.1全市辖区内的医疗保险定点服务机构资格由各级劳动保障行政部门统一认定县级医疗保险定点服务机构资格的认定，需上报市级劳动行政部门备案。13.3.2凡经各级劳动保障行政部门认定的城镇基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构，均可承当我市区域内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险参保人员售药和诊疗服务，不再重复认定有关资格。13.3.3市级统筹前已经劳动保障行政部门认定的定点医疗机构和定点零售药店应根据有关规定予以完善、规范和清理。13.4定点服务范围市级统筹后，市和县市、区参保人员均可在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店实现就医和购药服务。13.5定点服务机构管理孝义市定点医疗机构和定点零售药店实行年度考核、资格年检、分级管理和信誉等级评价制度，引入准入和退出竞争机制。14监督管理与法律责任14.1按时征缴用人单位未按规定缴纳保险费用的，由各级劳动保障部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，根据（中华人民共和国社会保险法）相关条款，依法征缴。14.2监督管理及责任定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员、有关单位或职工，违背本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。_