农民专业合作社调查问卷(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上农民专业合作社调查问卷调查日期_问卷编号_ 尊敬的先生、女士：您好！我们是山西财经大学的学生。我们正在进行一项学术研究的调查工作，希望得到您的支持和合作。这是一份有关农民专业合作社组织行为情况的调查问卷，调查目的在于了解农民专业合作社的基本情况及发展现状。您宝贵的回答将对本研究分析有重要贡献。感谢您在百忙之中为我们填答这份问卷。 一、 合作社的基本情况 1、 合作社的名称：_ 2、 合作社创立的年份：_ 3、 是否在工商部门注册： 是 否  4、 牵头发起人身份：（ ） 村级干部 基层农技服务组织 社会团体法人代表 企业法人代表 能人 其他5、现有成员数：（ ） 50人以下   50100人 100300人 300500人 500人以上6、是否有团体成员：是 否 ； 团体成员身份：（ ） 企业 事业单位 社会团体 科研院所 其他 7、成员出资总额：_ 8、成员出自形式：（ ） 货币出资，占成员出资总数比例：_ 实物出资，所占比例：_  土地出资，所占比例：_  技术、知识产权抵资，所占比例：_  其他，所占比例：_ 9、未出资成员所占成员总数比例：_ 10、成员分布范围：（ ） 村内 乡内 市、县内 省、区、直辖市内 跨省、区、直辖市11、合作社带动非成员农户数：（ ） 100户以下 100300户 300500户 500户以上12、合作社经营服务内容： 产销一体化服务 生产技术服务 提供农资服务为主 销售农产品服务为主 加工农产品销售服务为主 其他 13、在同一个乡镇内是否有经营同类农产品的同行： 是 否  二、 组织机构构成情况1、是否设有理事会：是 否  理事会成员人数： 3人以下 35人 57人 7人以上 11人以上2、是否设有监事会：是 否  监事会成员人数： 3人以下 35人 57人 7人以上是否设有执行监事：是 否  3、是否召开过成员大会：是 否  召开成员大会次数：每季度1次 每年1次 每年2次 遇重大事项时召开4、是否设立成员代表大会：是 否  召开成员代表大会频率：每季度1次 每年1次 每年2次 遇重大事项时召开5、是否单独设立了经营管理部门：是 否  单独设立的经营管理部门有（ ） 只设置了专门的负责人，包括（ ） 销售部 部门人员总数_ 销售负责人，人数_ 采购部 部门人员总数_ 采购负责人，人数_ 财务部 部门人员总数_ 财务负责人，人数_ 技术服务部 部门人员总数_ 技术服务负责人，人数_ 培训部 部门人数总数_ 培训负责人，人数_ 信息部 部门人数总数_ 信息负责人，人数_ 其他_ 部门人数总数_ 其他负责人_，人数_6、合作社是否聘用专职工作人员：是 否  聘用专职工作人员人数：13人 36人 68人 810人 10人以上7、理事会成员是否领取一定的报酬（工资/津贴等：）是 否  三、合作社生产运营情况1、合作社与成员之间的结算方式：（ ） 当时结算 销售后结算 其他2、合作社是否建立实体：是 否  实体类型： 销售店面 加工车间 仓储库房 其他3、是否统一购进生产资料：是 否 统一购进生产资料占农民成员所需生产资料的比例：（ ）10% 30% 50%左右 100% 其他4、合作社盈余构成情况：（ ）收取农产品销售手续费 销售利润提成上级资金扶助盈余 社会资金捐赠 其他5、 合作社盈余使用情况;( )用于发展生产（提取公积金），比例_ 分给成员（盈余返还），比例_开展培训，比例_ 其他，比例_6、合作社成员农产品年生产总量: _7、合作社统一组织销售农产品总量：_；其中统一组织销售成员的农产品总量_。8、合作社销售产品的渠道：( )自己组织销售，占销售总量的_% 实体店面销售，占销售总量的_%进超市销售，占销售总量的_% 进市场销售，占销售总量的_%经纪人销售，占销售总量的_% 其他，占销售总量的_%9、是否定期对成员进行相关技术的培训: ：是 否 10、是否拥有注册商标：是 否 11、是否实施生产质量标准：是 否 实施的生产标准类型：（ ） 实施国家标准 实施地方标准 实施行业标准 实施企业标准12、是否拥有农产品质量认证：是 否 拥有的农产品质量认证类型：（ ） 无公害产品 绿色产品 有机产品 地理标志产品13、是否拥有注册商标：是 否 14、是否取得金融信贷资金扶持：是 否 15、是否建立农产品质量安全追溯制度：是 否 16、获得过哪一级财政扶持：（ ） 农业部扶持 财政部扶持其他部门扶持省级扶持 地、市、县扶持 其他 17、是否接受过社会捐赠基金：是 否 四、合作社2014年的绩效评价1、从成立到2014年底，合作社的经营时间是否超过三年：是 否 2、2012年经营情况：亏损 基本持平 盈利10万以下 盈利10100万元 盈利100万元以上3、合作社的业务增长速度与理事会年初的预期相比： （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多4、合作社的业务增长速度与两年前的情况相比：_ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多 5、合作社的业务增长速度与从事同类农产品经营的竞争者相比：_ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多 6、合作社的盈利能力与管理层（理事会）年初的预期相比：_ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多7、合作社的盈利能力与两年前相比：_ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多 8、合作社的盈利能力与从事同类农产品经营的竞争者相比：_ （1）差很多（2）差一些（3）没有差别（4）好一些（5）好很多 9、总体而言，社员在满足社员需求和提高社员收入方面的效果：_（1）非常差（2）比较差（3）一般（4）比较好（5）非常好 10、总体而言，社员对合作社各类事务的参与程度为：_ （1）非常低（2）比较低（3）一般（4）比较高（5）非常高 11、总体而言，社员对合作社的认可程度和满意程度为：_ （1）非常低（2）比较低（3）一般（4）比较高（5）非常高 12、合作社在对当地经济社会发展带来的积极影响：_ （1）非常不显著（2）不显著（3）一般（4）显著（5）非常显著 五、当前农民专业合作社发展中存在的主要问题1、合作社体制问题：现有体制能适应合作社的发展 现有体制不能适应合作社的发展需要调整现有体制阻碍了合作社的发展需要重建2、合作社的制度问题：已有一套较完整的制度 制度不完备需要改进 制度很不完备需要重建3、合作社的技术力量问题：没有技术力量 技术力量很弱 技术力量较强 技术力量很强4、合作社的资金来源：现有资金能开展工作 合作社内部可解决资金问题需要政府拨款支持 需要解决融资渠道六、需要政府帮助解的问题（按重要程度选3项）加强组织领导 进行技术指导和培训 协助畅通农产品销售渠道建立信息平台推广电子商务 组织合作社之间的相互交流和协作协助解决用地指标 协助解决融资渠道 制定产品标准建立行业规范加强知识产权保护附表 社员参与农民专业合作社情况调查表1. 您是哪一年加入该合作社的：_;在合作社的股金为（元）：_ 2. 您在合作社的身份是：_ (1) 普通成员（一般农户）(2)核心成员（生产大户，运销大户，供销社，龙头企业以及农村基层组织人员等） 3. 您在合作社可以享有的权利和义务有：_ （1）技术指导和培训（2）优惠的农资供应价格（3）稳定的产品收购（4）优惠的收购价格（5）按交易量（额）返利（6）按股分红（7）其他 4. 参加合作社以后，您的产品通过合作社销售的份额为：_ （1）0%-10%   （2）11%-20%     （3）21%-30% （4）31%-40%        （5）41%-50%     （6）51%-60%     （7）61%-70%   （8）71%-80% （9）81%-90%         （10）91%-100% 5. 您跟合作社之间有没有签订销售合同？_（1）有（2）没有 6. 如果市场价高于合作社给的价格，我愿意将产品卖给合作社：_ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意 7. 如果合作社要进一步发展，我愿意向合作社增加投资：_ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意  8. 您觉得该合作社的组织规模为：_ （1）非常小（2）较小（3）中等（4）较大（5）非常大 9. 我愿意与合作社保持稳定的交易和投资关系：_ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意10. 我退出合作社会面临收益减少的问题：_ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意 11. 我已经对合作社进行了较多的投入，退出比较困难：_ （1）非常同意（2）同意（3）一般（4）不同意（5）非常不同意 专心-专注-专业