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认知的评定针灸康复科 李盈盈2008.11.20基本概念 认知是指人们获得、应用知识的过程，或信息加工的过程。它包括感觉、知觉、记忆、想象、思维和语言方面的能力等，是高级脑功能活动。 人脑接受外界输入的信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，再进而支配人的行为，这个过程就是信息加工的过程，也就是认知过程。认知功能包括：1、注意力2、理解能力3、交流能力4、记忆力5、推理判断及执行能力6、定向力、计算力、空间结构组织能力等认知障碍的原因 脑部各种变性病 脑外伤 脑血管病 感染 代谢及中毒等认知功能障碍的概念 由于各种原因引起大脑已获得的高级功能的全面衰退，意识的觉醒状态正常，主要表现在意识的内容（记忆、智力、思维、判断、行为等功能）的异常，严重者可导致患者职业、社交及日常生活能力的障碍。它是一组临床综合征，而非一种独立的疾病单元。痴呆的现代概念痴呆的现代概念病病因因获获得得性性病病程程持持续续性性记忆力记忆力认知力认知力(概念、概念、计算和判断等计算和判断等)语言能力语言能力视空间视空间时间定向力时间定向力情感障碍情感障碍意志力意志力行为改变、执行能力行为改变、执行能力社交能力社交能力工作能力工作能力日常生活日常生活能力能力 意识清意识清无抑制性心理无抑制性心理智力障碍智力障碍获得的获得的多个认知损害多个认知损害 影响社会影响社会生活能力生活能力适应能力适应能力记忆力障碍记忆力障碍执行能力执行能力障碍障碍其他如其他如思考思考能力和智力能力和智力的全面下降的全面下降注意力障碍注意力障碍推理和判断推理和判断能力障碍能力障碍交流障碍交流障碍左半球右半球言语二维、三维形状知觉命名颜色句法朝向阅读空间定位、定向字母的触觉识别形状触觉书写音乐的和声与旋律时间顺序的分析与感知乐声的音色与强度数学模型构造计算非词语成份学习词语学习与感受视野的直接注意记忆面容识别概念形成简单的词语理解概念相似性辩认基本时间知觉能力左右定向感情色彩与词调形式手指、肢体及口腔运动的随意组合创造性联想分割性注意力分割性注意力：能同：能同时注意几项任务，自时注意几项任务，自如地把注意力集中在如地把注意力集中在几项事物中几项事物中选择性注意力选择性注意力：指：指集中注意力到某一集中注意力到某一项事物，忽略其余项事物，忽略其余的事物，不分心的事物，不分心持久性注意力持久性注意力：能：能够长时间地注意某够长时间地注意某一项事物一项事物注意力障碍注意力障碍转换性注意力转换性注意力：能：能够把注意力从一项够把注意力从一项事物迅速转换到另事物迅速转换到另一事物一事物注意力注意力的类型的类型注意力特征1.注意的范围 同一时间内一个人所能清楚地把握注意对象的数量，是注意力广度的特征。2.注意的紧张度 心里活动对一定对象的高度集中程度。3.注意的持久性 注意在某一对象上说保持时间的长短。4.注意的转移 根据新任务的要求，主动、及时地讲注意从一个对象转移到另一个对象。5.注意的分配 指在进行两种或两种以上活动时能同时注意不同的对象。注意力障碍注意力障碍 当进行一项工作时，不能持续注意，常是脑损伤的后当进行一项工作时，不能持续注意，常是脑损伤的后遗症遗症。 对简单刺激有反应（如声音或物体），但对较复杂事对简单刺激有反应（如声音或物体），但对较复杂事物不能给予充分注意。物不能给予充分注意。 不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情上意同时发生的两件事情上。 注意力代表了基本的思维水平，这个过程的破坏对其注意力代表了基本的思维水平，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响。他认知领域有负面影响。工作性记忆工作性记忆初级记忆初级记忆长期记忆长期记忆短期记忆短期记忆即时记忆即时记忆记忆障碍记忆障碍记忆过程记忆过程记忆的种类瞬时记忆信息保留时间最长1-2s，又称感觉记忆。短时记忆信息保留时间1min以内。长时记忆保留信息的时间在1min以上，包括数日、数年或终生。近期记忆保留信息在数小时、数日、数月以内。远期记忆很长的长时记忆，保留信息的事件以年计算，包括幼年时期发生的事件。程序性记忆自动地、不需要有意识提取信息的记忆，即对于信息的回忆不依赖于意识或认知过程，如条件反射和运动技巧。（内隐记忆）陈述性记忆需要有意识提取信息的记忆，即对于信息的回忆依赖于意识或认知过程 。（外显记忆）情节性记忆与事件整个过程相关信息的记忆，包括时间、地点及相关背景，如个人亲身经历及重大事件。语义性记忆有关一般知识、事实、概念以及语言信息的记忆。记忆力障碍记忆力障碍 这是脑受损后最常见的主诉这是脑受损后最常见的主诉 虽然记忆力随时间推移可逐步改善，但大多虽然记忆力随时间推移可逐步改善，但大多数人仍有严重问题数人仍有严重问题 某种程度记忆障碍可在脑损伤后某种程度记忆障碍可在脑损伤后2 2年才出现年才出现 记忆障碍对学习逐步产生影响，并妨碍个人记忆障碍对学习逐步产生影响，并妨碍个人重返工作岗位和独立生活能力重返工作岗位和独立生活能力。推理推理/ /判断障判断障碍碍 大脑大面积损伤，出现高水平的思维障碍大脑大面积损伤，出现高水平的思维障碍 分析和综合信息困难分析和综合信息困难 抽象推理能力降低，判断差，解决问题能力差抽象推理能力降低，判断差，解决问题能力差 执行功能障碍执行功能障碍 指允许人们进行目标明确的活动时的多个认指允许人们进行目标明确的活动时的多个认知成分知成分 达到一个目标的策划或计划，启动和完成预达到一个目标的策划或计划，启动和完成预定目标所需要执行的步骤定目标所需要执行的步骤 监督，必要时修正行为监督，必要时修正行为 脑损伤病人难以选择并执行与活动有关的目脑损伤病人难以选择并执行与活动有关的目标，不能组织解决问题的办法标，不能组织解决问题的办法交流障碍交流障碍 脑损伤后另一个常见问题脑损伤后另一个常见问题 言语理解困难，表达困难言语理解困难，表达困难 语言与其他认知活动密切相关，如记语言与其他认知活动密切相关，如记忆和专注力，因此足够的交流需要治忆和专注力，因此足够的交流需要治疗有关的损害疗有关的损害其其 他他信息处理的速度和效率降低。例如，思考能力信息处理的速度和效率降低。例如，思考能力和智力的全面下降，加入谈话或继续谈话困难。和智力的全面下降，加入谈话或继续谈话困难。与脑损伤前相比，个人要花较长时间思考，才与脑损伤前相比，个人要花较长时间思考，才能反应能反应；洞察力、手眼协调、空间与距离判断有困难洞察力、手眼协调、空间与距离判断有困难。视觉处理障碍视觉处理障碍认知的评估病人的能力及障碍程度病人尚存的和潜在的代偿能力常用认知评估量表1.简易精神状态测试（MMSE）共30项，包括定向、长时和短时记忆、注意、计算和操作。评分标准:依文化程度而不同文盲17分小学程度 20分中学以上程度 24分简明精神状态检查表简明精神状态检查表(MMSE) 1. 今年的年份今年的年份 1 0 2. 现在是什么季节现在是什么季节 1 0 3. 今天是几号今天是几号 1 0 4. 今天是星期几今天是星期几 1 0 5. 现在是几月份现在是几月份 1 0 6. 你现在在哪一省你现在在哪一省(市市) 1 0 7. 你现在在哪一县你现在在哪一县(区区) 1 0 8. 你现在在哪一乡你现在在哪一乡(镇、街道镇、街道) 1 0 9. 你现在在哪一层楼上你现在在哪一层楼上 1 0 10. 这里是什么地方这里是什么地方 1 0 11. 复述：皮球复述：皮球 1 0 12. 复述：国旗复述：国旗 1 0 13. 复述：树木复述：树木 1 0 14 1007 1 0 15. 937 1 0 16. 867 1 0 17. 797 1 0 18. 727 1 0 19. 回忆：皮球回忆：皮球 1 0 20 回忆：国旗回忆：国旗 1 0 21. 回忆：树木回忆：树木 1 0 22. 辨认：铅笔辨认：铅笔 1 0 23. 辨认：手表辨认：手表* 1 0 24 复述：四十四只石狮子复述：四十四只石狮子 1 0 25. 阅读：闭上你的眼睛阅读：闭上你的眼睛 1 0 26. 执行能力：用右手拿纸执行能力：用右手拿纸 1 0 27. 将纸对折将纸对折 1 0 28. 放在大腿上放在大腿上 1 0 29. 书写：写一句完整的句子书写：写一句完整的句子 1 0 30. 结构组织：结构组织： 附图样附图样 1 0 总分标准：文盲总分标准：文盲17分分 小学小学20分分 中学以上中学以上24分分 *按卡片上书写的指令动作按卡片上书写的指令动作(闭眼睛闭眼睛) *辨认：出示手表问是不是刚才让他看过的物品辨认：出示手表问是不是刚才让他看过的物品 评分低于上述标准即可考虑痴呆。评分低于上述标准即可考虑痴呆。 2.行为忽略测试a.分线测试b.删字测试c.删星测试d.分中线e.画钟测试画钟试验：画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置后按要求画出指针的位置画出闭合的环画出闭合的环 1数字在正确位置数字在正确位置 1包含包含1212个数字个数字 1 1指针位置正确指针位置正确 1 1 4分分2分分3.神经行为认知状况测试（NCSE） 是一全面性的标准认知评估 可按病人的认知状况做初步的筛选和评估基本资料 姓名及性别（男 / 女）： 职业： 年龄及出生日期： 住址： 母语： 检查人： 偏手倾向（圈出来）： 左 、 右 检查时间： 教育程度： 检查地点： 临床诊断： 受伤日期： 一、意识程度一、意识程度 清醒 呆滞 不稳定 描述病人的情况： 二、定向能力二、定向能力（分数为2、1或0） 回应 分数（一）人物 1. 姓名（0分） 2. 年龄（2分） （二）地点 1. 现时位置（2分） 2. 城市名称（2分） （三）时间 1. 日期：月（1分） 日（1分） 年（2分） 2. 星 期（1分） 3. 一小时内的当时时间（1分） 总分： 三、专注能力三、专注能力（一）数字复述1. 筛查测试： 8-3-5-2-9-1 合格 不合格 2. 分级测试：数字分组复述（分数为1或0；若在复述一组数字时出现两次错误，则停止此项测试）3-7-2 5-1-4-9 8-3-5-2-9 2-8-5-1-6-4 4-9-5 9-2-7-4 6-1-7-3-8 9-1-7-5-8-2 总分 （二）四词记忆测试从第六节中选出四个不相关的词语：燕子、萝卜、钢琴、绿色。（其他选择：桌子、狮子、苹果、手套）病人必须正确地把这四个词语复述两次（参阅手册）并把病人所须的练习次数记录下来 四、语言能力四、语言能力（一）看图描述 钓鱼图画（清楚正确地记录病人的回应） _ _（二）理解能力理解能力（进行此项测试时，必须最少把三件其他物件同时放于病人的面前）假如（I）、（）、（）能顺利完成，此项测试的反应被认为是正常。1.筛查测试：三步指令：“把纸翻过来，把圆珠笔递给我，然后指着你自己的鼻子。” 合格 不合格2.分级测试：（分数为1或0）如果不正确，请描述病人的表现。 反 应 分 数 ()拾起圆珠笔 ()指向地板 ()把钥匙交给我 ()指着圆珠笔然后拾起钥匙 ()把纸递给我然后指着硬币 ()指着钥匙，把圆珠笔递给 我，然后拾起硬币 总分（三）复述能力复述能力 1. 筛查测试：第一个动作显示了作曲家的意图 合格 不合格 2. 分级测试：（第一次答对得2分，第二次答对得1分，答错则0分） 回 应 分 数（）在窗外面 （）他游过那个湖 （）那条弯路是通往那个村庄 （）他让门半掩着 （）那个山洞挤满了喜欢旅游的人 （）不是、如果、和/或、但是 总分 （四）命名能力命名能力1.筛查测试： （）圆珠笔 （）笔帽 / 笔盖（） 笔夹 （）笔尖 / 笔嘴 合格 不合格 2. 分级测试（分数为1或0）： 回 应 分 数 回 应 分 数（）鞋 （）铁锤 （）巴士 （）锚 （）梯子 （）章鱼 （）风筝 （）钢琴 总分 五、结构组织能力五、结构组织能力（一）筛查测试：视觉记忆测试（让病人观察测试用的图案板，限时10秒，然后要求病人凭记忆画出板上的图案，所画的图案必须与板上的完全相同才算合格，如病人不能画出相同的图案，检查者可要求病人依板上的图案模仿出来） 合格不合格 （二）分级测试： 组合图案（能够在0-30秒内正确地完成得2分，31- 60秒内才完成得1分，超过60秒才完成或仍然不正确则得0分） 请把方块如下图所 把不正确的图案记 示放于病人的面前 录在下面的方格中 时间 分数 1图案一 田 2图案二 田 3图案三 田 总分 六、记忆能力六、记忆能力 （如不需要提示下记起得3分，如需要类别提示才记起得2分，从目录中选出正确答案得1分，选择错误得0分）核对是否正确。 词语 核对 类别提示 核对病人的答案 燕子 雀鸟 萝卜 蔬菜 钢琴 乐器 绿色 颜色 目录（圈出来） 分数 麻雀、燕子、白鸽 萝卜、红薯、洋葱 小提琴、吉他、钢琴 红色、绿色、黄色 总分： 七、计算能力七、计算能力（一）筛查测试：513(病人必须在20秒内答对) 答案： 时间： 合格 不合格 （二）分级测试：（20秒内答对得1分）可重复问题，但不能停止记时间。 答 案 时 间 分 数 1. 5 + 3 等于多少 2. 15 + 7 等于多少 3. 318 等于多少 4. 393 等于多少 总分 八、推理能力八、推理能力（一）类似性（一）类似性 (解释: “帽子和外套相似的原因是它们都属于衣服这个类别。”假如病人 不回答，必须鼓励病人回答；如果病人所答的原因与标准答案不符合，则为0分) 筛查测试：一幅画、音乐（原因必须是抽象的答 案只可以提“艺术”、“艺术性”或“艺术的一种”） 合格 不合格 分级测试：（抽象的答案得2分; 答案若是部分正确的得1分; 答错则0分)例子可参阅手册，核对答案是否正确。 核对 抽象概念 其他答案 分数(I)玫瑰、剑兰 花 (II)出租车、火车 交通工具 (III)手表、尺子 量度工具 (IV)罐头刀、锤子 工具 总分 （二）判断能力判断能力筛查测试：假如你流落在广州白云机场，但是口袋里只有一元钱，你会怎样做？_ 合格 不合格 2 .分级测试：（答对得2分； 部分答对得1分； 答错0分） 今天早上8点钟你本来有重要的事情，约好了要到市区一个朋友家里，但你一觉醒来还差一分钟就到8点钟了，这种情况下你会怎样做？ 分数 (2)假如你在湖边散步, 看见一个2岁的小孩独自在码头的尽头玩耍,你会怎样做？ 分数 (3)假如当你回家的时候，发现一条水管爆裂，厨房被水浸，你会怎样做？ 分数 总分评分标准（S）：筛查合格 病人如果超过65岁，在测试其组织能力、记忆及类似性时，若分数等同“轻微受损程度”一级，仍属正常。总体退化量表总体退化量表(GDS)1、无认知功能减退2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床 认知认知康复方康复方法法 approachesapproaches 模式模式modes modes 场所场所settingssettings 康复治疗 （狭义）认知康复概念：针对获得性脑损伤导致的认知功能（注意力、认知能力、思考、学习及记忆）障碍而采取的系统处理的方法。（广义）认知康复概念：除上述外，还包括集团训练、个人精神疗法、职业咨询服务、职业训练及个人/家庭的咨询服务在内的各种内容。 认知康复从1970年开始归为康复医学的一个分支。 虽然认知康复的发展史很短，但目前认为认知功能障碍的康复与躯体功能康复同等重要，甚至更加重要。再训练再训练代代偿偿再训练再训练的方法的方法无错性学习无错性学习a. a. 图象法图象法 (Imagery)(Imagery)b.b.联想法联想法 (Association)(Association)c. c. 故事法故事法(stories)(stories)d.d.关健词法关健词法 (key words)(key words)助记术助记术 帮助人们更有效地组织、帮助人们更有效地组织、储存和提取信息的技术。储存和提取信息的技术。代偿代偿的方法的方法a.a.各种电子记忆辅助具各种电子记忆辅助具(electronic (electronic memory aids) memory aids) b.b.记事本记事本 c.c.活动日程表活动日程表 d.d.记忆提示工具记忆提示工具 包括清单、标签、记号、包括清单、标签、记号、录音机提示等。录音机提示等。 記事本环境重建环境重建的方法的方法家用电器的安全，通常使用的电家用电器的安全，通常使用的电水壶、电炊具、电灯等，设计隔水壶、电炊具、电灯等，设计隔一段时间可自动关闭装置，避免一段时间可自动关闭装置，避免健忘者使用时带来的危险健忘者使用时带来的危险避免常用物品遗失，把眼镜架系避免常用物品遗失，把眼镜架系上线绳挂在脖子上，把手机、电上线绳挂在脖子上，把手机、电子助记产品别在腰带上，可有效子助记产品别在腰带上，可有效地预防把它们遗失在某处而很快地预防把它们遗失在某处而很快忘记掉忘记掉简化环境，物品放置井井有条，简化环境，物品放置井井有条，突出要记住的事物。将重要的物突出要记住的事物。将重要的物品如笔记本、钱包、钥匙、雨具品如笔记本、钱包、钥匙、雨具放在室内显眼固定的地方。放在室内显眼固定的地方。模式模式 (Modes) 面对面面对面 电脑辅助电脑辅助 网上远程指导训练网上远程指导训练 治疗师和患者治疗师和患者一对一训练一对一训练面对面训练面对面训练电脑辅助的认知训练电脑辅助的认知训练刺激有吸引力，鲜艳夺目刺激标准，真实、客观即时提供清晰准确的反馈刺激多样化，有挑战性远程认知训练远程认知训练Tele-cognitive training 远程康复也称为电子康复或在线康复远程康复也称为电子康复或在线康复是指是指应用电脑、交流和信息技术改善功能障碍者、残应用电脑、交流和信息技术改善功能障碍者、残疾者享受康复服务的权力，支持独立的生活。疾者享受康复服务的权力，支持独立的生活。 通过电子交流系统，向治疗师、残疾者个人和家通过电子交流系统，向治疗师、残疾者个人和家庭成员提供正在进行的康复教育和训练服务；庭成员提供正在进行的康复教育和训练服务； 通过电子手段遥测康复进展和残疾的健康结局；通过电子手段遥测康复进展和残疾的健康结局； 在一定距离通过由电子传送的策略与设备进行治在一定距离通过由电子传送的策略与设备进行治疗干预。疗干预。 场场 所所 医院医院家庭家庭社区社区效果评价效果评价 认知康复最佳结局并不取决于改善的测试评认知康复最佳结局并不取决于改善的测试评分和随机对照试验。相反，应该考虑个人在分和随机对照试验。相反，应该考虑个人在日常生活中的自立水平，返回工作岗位和其日常生活中的自立水平，返回工作岗位和其他功能上有关的功能性活动和参与性。他功能上有关的功能性活动和参与性。(1) (1) 成本效益成本效益 (2) (2) 临床效益临床效益 (3) (3) 生存质量的改善。生存质量的改善。一般注意事一般注意事项项v训练训练要基于日常生活行为及功能性的活要基于日常生活行为及功能性的活动动v尽量尽量以行为表現形式以行为表現形式记录评估记录评估的結果及日常的的結果及日常的观察观察v須与患者及家人須与患者及家人一起订一起订定目定目标标v鼓励鼓励家人家人参与训练参与训练，使其了解患者的情況及，使其了解患者的情況及照顾照顾患者的患者的技巧技巧v鼓励鼓励家人在非家人在非治疗时间治疗时间內应用內应用训练时训练时所所学的技巧指导病学的技巧指导病人人虚拟环境虚拟环境 外在环境代偿外在环境代偿法法 认知辅助工认知辅助工具产品具产品 多感官刺激多感官刺激计算机辅助计算机辅助训练形式训练形式 智能康复智能康复 远程康复远程康复 利用利用网络网络资源资源训练训练方式方式个体个体小组小组家庭家庭 全面评估全面评估 个体化的康个体化的康复程序复程序 学习课程学习课程 总结总结减少异常行为 改进自我概念和能力预预期期结结果果 改善个人生活功能和调整能力 改善生活质量和水平达到生活目标融入社会和所属社区 谢谢！谢谢！