经典中级经济法练习题(共18页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上经典中级经济法练习题多选题1、下列说法中错误的有()。A2006年5月19日，深圳证券交易所与中国结算公司共同发布资金申购上网定价公开发行股票实施办法B2006年5月19日，上海证券交易所与中国结算公司共同发布资金申购上网定价公开发行股票实施办法C根据现行规定，新股资金申购网上发行与网下配售股票同时进行D根据现行规定，新股资金申购网上发行与网下配售股票分开进行多选题2、关于在上海证券交易所上网定价发行方式中的发行时间安排，下列说法正确的有()。AT-5日，所有材料报上海证券交易所，准备刊登债券募集说明书摘要和发行公告BT-4日，所有材料报上海证券交易所，准备刊登债券募集说明书概要和发行公告CT日，上网定价发行日DT+1日，冻结申购资金多选题3、关于证券交易所交易型开放式指数基金业务，下列说法正确的有()。A进行ETF申购、赎回操作的投资者需具有证券交易所基金账户B投资者申购基金份额的，应当拥有对应的足额组合证券及替代现金C投资者从事基金份额的买卖交易，适用证券交易所有关基金买卖申报、竞价、成交、涨跌幅等规定D申购赎回业务只能通过证券公司和商业银行进行简答题4、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项：(1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受中华人民共和国会计法的约束，财政部门无权来检查。(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题：该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么单选题5、有限责任公司：又称有限公司，指依照公司法的有关规定设立的，股东以其资额为限对公司承担责任，公司以其全部资产对公司的债务承担责任的企业法人。其股东人数有最高人数的限制，不能公开募集股份，不能发行股票，而且股权转让有严格限制。下列陈述中不属于有限责任公司的是()A西安红光贸易有限责任公司B上海证券交易所挂牌上市的三家公司C北京红星饮料有限公司D民营企业小开鹅饮食服务公司不定项选择6、甲工厂与乙工厂举行篮球友谊赛，比赛中甲工厂队员高某带球冲撞乙工厂队员李某，李某摔出场外，倒在正在场边观看比赛的9岁儿童刘某身上，致使刘某小腿骨骨折，裁判判定高某犯规。李某被撞后胸痛难忍，两人到医院检查，李某被诊断为胸骨骨折，住院1个月后出院，共花去医疗费2500元。刘某住院花去医疗费3000元。刘某的监护人要求甲工厂承担责任，甲工厂拿不出现金，遂说你先垫着，3个月后必将偿还，并以本厂的一辆汽车提供了抵押担保。根据上述材料，回答下列问题。刘某的损失应由谁承担A高某承担B甲工厂独自承担C乙工厂独自承担D甲工厂和乙工厂共同承担大部分损失，其余由刘某的监护人承担单选题7、下列说法错误的是()。A股东不得滥用股东权利损害公司或者其他股东的利益B公司股东滥用股东权利给公司或者其他股东造成损失的，应当依法承担赔偿责任C公司股东滥用公司法人独立地位，逃避债务，严重损害公司债权人利益的，应当对公司债务承担有限责任D公司的控股股东不得利用其关联关系损害公司利益简答题8、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项：(1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受中华人民共和国会计法的约束，财政部门无权来检查。(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题：该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么多选题9、下列各项中，不得在外商投资企业和外国企业所得税税前列支的是()。A支付给总机构的管理费B支付给关联企业的管理费C支付给总机构的特许权使用费D在中国境内工作的职工的境外社会保险费多选题10、企业债券上市推荐人应当符合的条件有（）。A具备股票主承销商资格且信誉良好B具有交易所会员资格C最近3年内无重大违法、违规行为D负责推荐工作的主要业务人员熟悉交易所章程及相关业务规则多选题11、根据巴塞尔委员会规定，为了具备使用标准法的资格，商业银行必须至少满足哪些条件（）。A董事会和高级管理层应当积极参与监督操作风险管理架构B银行应当拥有完整且确实可行的操作风险管理系统C银行应当拥有充足的资源支持在主要产品线上和控制及审计领域采用该方法D必须有健全的信息管理系统E必须有完善的约束激励机制多选题12、以下盗窃犯罪可以判处死刑的是()。A惯犯高某从1995年起先后多次在公共场所扒窃，所得赃款赃物折合83.5万元B王某盗窃某证券交易所职工大院内汽车一辆，价值45万元C盗墓犯李某盗窃国家一级珍贵文物二件，导致无法追回D陈某伙同邢某盗窃某银行金库，获现金50万元多选题13、下列有关合同转让的说法中，正确的有哪些A甲乙之间订有买卖500吨大米的合同，甲现仅有200吨大米，若甲欲将其交付另外300吨大米的义务转移给丙，须经乙同意B甲乙之间订有买卖合同，后乙将其对甲的义务转移给丙，则丙可以向甲主张其对乙的抗辩C甲乙之间订有租赁房屋的合同，现甲因房屋暂时无法提供，欲将其在合同中的地位转由丙来承担，须经乙同意D甲公司分立为乙、丙两公司，则甲公司在分立之前订立的合同中的权利义务由乙、丙按份享有和承担多选题14、下列表述中，符合个人独资企业和合伙企业纳税规定的有()。A个人独资企业以投资者为纳税义务人，合伙企业以每一个合伙人为纳税义务人B个人独资企业从联营企业分回的税后利润并入生产经营所得纳税C个人独资企业的投资者以企业资金为本人、家庭成员支付与企业生产经营无关的消费性支出，依照利息、股息、红利所得项目征税D实行查账征税方式的个人独资企业和合伙企业改为核定征收以后，在原征税方式下认定的年度经营亏损未弥补完的部分，不得再继续弥补E投资者兴办的企业中含有合伙性质的，其经常居住地与其兴办企业的经营管理所在地不一致的，应选定其参与兴办的某一合伙企业的经营管理所在地为办理年度汇算清缴所在地，并在5年内不得变更简答题15、某城市桥梁工程的钻孔灌注桩成孔方法采用正循环回转钻孔原理，在钻孔的过程中产生了钻孔偏斜，施工人员采取了补救措施后，才使得钻孔顺利进行。该施工单位档案管理人员对施工全过程中形成的施工技术文件进行了组卷，卷内的文件排列顺序依次是：封面、目录、文件材料和备考表。档案管理人员在编排的文件资料有：施工试验资料；竣工测量资料；测量复核及预验记录；使用功能试验记录；施工报告；施工图设计文件会审与技术交底记录；隐蔽工程检查验收记录；设计变更通知单、洽商记录；工程质量检验评定资料；竣工图；原材料、产品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证书、出厂检(试)验报告和复试报告；施工组织设计；工程竣工验收文件。问题产生钻孔偏斜的原因有哪些多选题16、下列关于买断式回购初始结算的待交收处理的说法，正确的有()。AT日日终中国结算上海分公司完成T-1日所有证券交易、有效认购的资金交收后，进行T+0资金预交收B国债买断式回购初始结算交收日(T+1日)日终，中国结算上海分公司按照现行业务规则在结算参与人现有结算备付金账户中完成资金交收CT+2日交收截止时点前，违约结算参与人补足违约金额的，中国结算上海分公司将待处分证券从专用清偿证券账户划拨至其证券交收账户，并代为划拨至相应的证券账户DT+2日交收截止时点前，违约结算参与人仍未补足违约金额的，从T+3日起，中国结算上海分公司有权变卖待处分证券，以变卖所得弥补违约金额单选题17、在上海证券交易所网上定价发行可转换公司债券，假设T日为上网定价发行日，下列说法错误的是（）。AT+1日，冻结申购资金BT+2日，验资报告送达上海证券交易所；上海证券交易所向营业部发送配号CT+4日，中签率公告见报；摇号DT+4日以后，做好上市前准备工作多选题18、下列不属于会计岗位的包括()。A财产物资的收发核算岗位B单位内部审计岗位C医院药品药库记账员D商场收银员多选题19、下列关于一人有限责任公司的表述中，符合公司法规定的是()。A一个自然人可以设立多个一人有限责任公司B一人有限责任公司的注册资本最低限额为人民币10万元，股东应当一次足额缴纳公司章程规定的出资额C一人有限责任公司应当在公司登记中注明自然人独资或者法人独资，并在公司营业执照中载明D一人有限责任公司的股东不能证明公司财产独立于股东自己财产的，应当对公司债务承担连带责任多选题20、刘某的损失应由谁承担A高某承担B甲工厂独自承担C乙工厂独自承担D甲工厂和乙工厂共同承担大部分损失，其余由刘某的监护人承担单选题21、ST股票和*ST股票连续3个交易日内日收盘价格涨跌幅偏离值累计达到()的，证券交易所公告该股票交易异常波动期间累计买入、卖出金额最大5家会员营业部(深圳证券交易所是营业部或席位)的名称及其累计买入、卖出金额。A±5%B±10%C±15%D±20%多选题22、下列关于会计数据输入功能基本要求的说法中，正确的有()。A会计软件对已经输入但尚未登记会计账簿的机内记账凭证应提供修改和审核的功能B会计软件的账务处理模块应提供对自动产生的机内记账凭证进行修改的功能C会计软件应允许操作人员审核自己输入的记账凭证D发现已经输入并审核通过或者登账的记账凭证有错误的，应当采用红字冲销法或补充登记法进行更正多选题23、甲有限责任公司的资本总额为1000万元，负债总额为600万元，为扩大市场，拟定设立新的企业或者向其他企业投资，公司的法律顾问向公司提供了法律意见，以下法律意见符合法律规定的是()A公司可以作为股东设立一人有限责任公司B公司可以作为发起人与乙公司一起设立股份有限公司C公司可以向丙有限责任公司投资，用于丙公司增加注册资本D公司可以向丁合伙企业投资多选题24、投资者将资金投入房地产投资信托基金(REITs)的优点包括()。A能够得到税收方面的好处B收益相对稳定C易于获得金融机构的支持DREITs投资的流动性较好E投资者很容易将持有的REITs股份转换为现金单选题25、以下不应记入上市公司年度报告的为()。A董事会秘书持有公司股份的情况B涉及公司的重大诉讼事项C李某的名字和持股数额，他持有的公司股份在所有股东中位列第八D高某，公司的实际控制人多选题26、证券登记结算公司的业务范围和职能包括()。A证券持有人名册登记和证券账户、结算账户的设立B接受上市申请，安排证券上市C代理证券的还本付息和权益分派及其他代理人服务D实物证券的保管单选题27、基金投资者在进行封闭式基金交易时，交易确认和账户管理由()承担。A证券交易所和登记结算公司B基金自身设立的注册登记机构C基金托管人D基金销售机构简答题28、ABC会计师事务所接受委托，对XYZ股份有限公司2011年12月31日的财务报表和与此相关的内部控制有效性的认定进行审计。XYZ公司是公路工程设备制造商，以工程机械为其主要产品，销售方式以赊销为主。注册会计师A和B于2012年1月20日进驻XYZ公司，2月15日完成了审计工作。经过A注册会计师的了解，XYZ股份有限公司销售与收款循环相关业务流程与内部控制如下(未列出的内部控制可视为不存在)：XYZ股份有限公司设有销售部门、货物保管装运部门、生产部门和会计部门。销售部门职员接受客户订单，与经批准销售的顾客名单核对，对未列入名单的客户由销售部门经理来决定批准销售与否。对于已经批准的顾客订单，销售部门经理与客户已经批准的信用额度相核对，符合信用额度的销售，编制一式多联的销售单。货物保管装运部门根据经过批准的销售单发出产品，填写产品装运凭证，装运凭证一式两联，一联货物保管装运部门自留，一联交给会计部门。会计部门的会计人员甲根据经过批准的销售单和产品装运凭证填写销售发票，同时登记“主营业务收入”和“应收账款”。财务人员乙负责对销售发票的编制作内部审查，将销售发票的商品总数与装运凭证的商品总数相核对，将销售发票的商品价格与经过批准的商品价目表相核对，并且重新计算发票计价和验证计算的正确性。财务人员丙每月核对应收账款明细账与总账，向客户寄送对账单。要求客户将任何例外情况向XYZ公司会计部门报告。财务人员甲同时负责收取客户货款，登记“应收账款”和“银行存款”。财务人员甲每月取得银行对账单，编制银行余额调节表，以做到账实相符。请问注册会计师应采用何种审计程序对内部控制实施控制测试？单选题29、受到深圳证券交易所公开谴责后，在()个月内再次受到公开谴责的中小板上市公司，将被实行退市风险警示。A6B12C18D24多选题30、下列有关国债回购市场的表述，正确的是()。A国债回购交易的期限长，风险小B实质上，国债回购是一种以国债作为抵押品融通短期资金的方法C国债回购的交易方式可分为质押式回购和买断式回购D期限为1天的称为“隔夜回购”；长于l天的称为“期限回购”E目前上海证券交易所的国债买断式回购和质押式回购只适用于机构投资者-1-答案：B,D【答案解析】2006年5月19日，深圳证券交易所与中国结算公司共同发布资金申购上网定价公开发行股票实施办法；2006年5月20日，上海证券交易所与中国结算公司共同发布沪市股票上网发行资金申购实施办法。根据现行规定，新股资金申购网上发行与网下配售股票同时进行。2-答案：A,C,D解析 在上海证券交易所上网定价发行方式下，具体程序如表1所示。 (作表)3-答案：B,C解析 A项进行上海证券交易所ETF申购、赎回操作的投资者需具有上海证券交易所A股账户，投资者申购、赎回深圳证券交易所ETF须使用深圳证券交易所A股账户；D项申购赎回业务只能通过证券公司(上海证券交易所称为一级交易商；深圳证券交易所称代办证券公司)进行。4-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。暂无解析5-答案：B暂无解析6-答案：D高某犯规撞倒李某，李某压伤扬外观众刘某，李某无过错，高某亦不能预料到此种损害结果，因此高某也无过错。甲工厂、乙工厂作为比赛组织者负有维护赛场秩序的责任，因未能维护赛场秩序致观众受到损害，其有过错。民法通则第106条：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。 没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。 第132条：当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。在没有法律特别规定的特别情形下，而且由于其中有当事人有过错，因而李某和高某不承担责任(也没有公平责任的适用)，甲工厂、乙工厂应当共同承担民事责任，刘某作为无民事行为能力人，其监护人未尽到监护职责，应当减轻侵害人的民事责任。7-答案：C公司法第二十条规定，公司股东应当遵守法律、行政法规和公司章程，依法行使股东权利，不得滥用股东权利损害公司或者其他股东的利益；不得滥用公司法人独立地位和股东有限责任损害公司债权人的利益。公司股东滥用股东权利给公司或者其他股东造成损失的，应当依法承担赔偿责任。公司股东滥用公司法人独立地位和股东有限责任，逃避债务，严重损害公司债权人利益的，应当对公司债务承担连带责任。故A、B项正确，不当选。C项错误，当选。8-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。暂无解析9-答案：B,C,D解析 本题考核外商投资企业和外国企业所得税税前列支的范围。支付给关联企业的管理费、支付给总机构的特许权使用费、支付在中国境内工作的职工的境外社会保险费，不得在外商投资企业和外国企业所得税税前列支。10-答案：A, B, D上海证券交易所和深圳证券交易所对企业债券上市实行上市推荐人制度。企业债券发行人向两个交易所申请上市，必须由交易所认可的12个机构推荐，并出具上市推荐书。上市推荐人应当符合的条件包括：具有交易所会员资格；具备股票主承销商资格，且信誉良好；最近1年内无重大违法、违规行为；负责推荐工作的主要业务人员熟悉交易所章程及相关业务规则；交易所认为应当具备的其他条件。具备条件的会员在推荐企业债券上市时，应当向交易所提出申请，经交易所审查确认后，具有上市推荐人资格。11-答案：A, B, C根据巴塞尔委员会规定，为了具备使用标准法的资格，商业银行必须至少满足的条件有三个方面。12-答案：C,D只有盗窃珍贵文物情节严重和盗窃金融机构数额巨大的盗窃罪才能判死刑。B选项是金融机构的日常办公用品，非金融资金，不判处死刑。13-答案：A,C解析 合同的转让14-答案：A,D,E解析 个人独资企业从联营企业分回的税后利润按照“利息、股息、红利所得”征收个人所得税；个人独资企业的投资者以企业资金为本人、家庭成员支付与企业生产经营无关的消费性支出，应并入生产经营所得计征个人所得税。15-答案：产生钻孔偏斜的原因如下。暂无解析16-答案：A,B,C,D暂无解析17-答案：C根据可转换公司债券在上海证券交易所的网上定价发行的时间安排，T+4日，摇号结果公告见报；T+4日以后，做好上市前准备工作。18-答案：B,C,D解析 不属于会计岗位的有：档案管理部门的人员管理会计档案，不属于会计岗位。医院门诊收费员、住院处收费员、药房收费员、药品库房记账员、商场收银员等均不属于会计岗位。单位内部审计、社会审计、政府审计工作也不属于会计岗位。19-答案：B,C,D解析 一人有限责任公司，是指只有一个自然人股东或者一个法人股东的有限责任公司，一个自然人只有投资设立一个一人自限责任公司。故选项A错误，选项BCD都是正确的。20-答案：D考点 共同过错、混合过错21-答案：C暂无解析22-答案：A,D解析 会计数据输入功能的基本要求23-答案：A,B,C考点 公司转投资的对象24-答案：B,D,E本题考核的是投资者将资金投入房地产投资信托基金(REITs)的优点。投资者将资金投入房地产投资信托基金(REITs)的优点包括：(1)收益相对稳定，因为REITs的投资收益主要来源于其所拥有物业的经常性租金收入；(2) REITs投资的流动性较好，投资者很容易将持有的REITs股份转换为现金，因为REITs股份可在证券交易所交易，这就使得买卖REITs的资产或股份比在市场上买卖房地产更容易。25-答案：B解析 根据证券法的规定，年度报告的内容包括：(1)公司概况；(2)公司财务会计报告和经营情况；(3)董事、监事、高级管理人员简介及其持股情况；(4)已发行的股票、公司债券情况，包括持有公司股份最多的前十名股东名单和持股数额；(5)公司的实际控制人；(6)国务院证券监督管理机构规定的其他事项。而涉及公司的重大诉讼事件属于中期报告应当记载的内容。26-答案：A,C,DB选项是证券交易所的职能。27-答案：A解析 证券交易所和登记结算公司对封闭式基金的交易确认和账户管理负责。28-答案：对内部控制实施控制测试程序一般包括：暂无解析29-答案：D解析 2006年11月制定的中小企业板股票暂停上市，终止上市特别规定中规定为24个月。故选D。30-答案：B,C,D,E暂无解析本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC > 10 99×10 / L 或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率>30次/min PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率>30 次/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频 率>30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4×109 /L）血小板减少症（血小板计数100×109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml, 分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。 专心-专注-专业