慢性鼻窦炎临床路径(共6页).doc
精选优质文档-倾情为你奉上慢性鼻窦炎临床路径 一、慢性鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻窦炎（ICD-10：J32.400/J32.900） 行经鼻内镜全组鼻窦开放术（ICD-9-CM-3：22.53001） （二）诊断依据。根据慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定）1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。根据慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定） 鼻内镜手术：1.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术或部分切除术；2.前或后筛窦开放术；3.上颌窦开放术；4.额窦开放术；5.蝶窦开放术。（四）标准住院日9个工作日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J32.400/J32.900慢性鼻窦炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者同时具有鼻中隔偏曲，或双侧鼻窦炎，或合并鼻息肉，或合并鼻腔、鼻窦肿物，可不进入路径。（六）术前准备3 个工作日。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。当患者在同等级别或更高级别的医院于住院前10日内已完善相关检查，可勾选门诊已查。2.根据患者病情，可选择检查项目：（1）过敏原及相关免疫学检测；（2）鼻功能测试。（3）鼻腔分泌物细菌、真菌培养。 (4)当病人年龄大于或等于60岁时，建议行心脏彩超及肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机及术前激素的使用。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发201543号），慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定）合理选用抗菌药物。2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。（八）手术日为入院后3个工作日内。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3.手术：见治疗方案的选择。4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。5.标本送病理检查。（九）术后住院治疗4个工作日。1.根据病情可选择复查部分检查项目。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则国卫办201543号），慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂及抗过敏药。3.鼻腔冲洗。4.清理术腔。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。3.术后病理提示恶性变、以及其他影响诊疗的诊断，导致退出路径。（十二）费用标准：10000元。 二、慢性鼻窦炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性鼻窦炎（ICD-10：J32.400/J32.900）行经鼻内镜全组鼻窦开放术（ICD-9-CM-3：22.53001）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9个工作日时间住院第1天住院第1-3天（术前日）住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写，8小时完成首程上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查结果等，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书、自费用品协议书等向患者及家属交代围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能感染性疾病筛查胸片、心电图鼻声反射、鼻阻力鼻窦冠状位CT平扫或鼻窦CT成像鼻腔分泌物细菌培养+药敏长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：明日全麻或局麻下行功能性鼻内窥镜术*术前禁食水（全麻）术前抗菌药物术前准备其他特殊医嘱长期医嘱：全麻或局麻术后常规护理鼻内镜术*术后护理常规一级护理（全麻）或二级护理（局麻）术后6小时半流质饮食（全麻）酌情使用止血、止痛药物临时医嘱：标本送病理检查酌情心电监护抗菌药物其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教，介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查注意事项 术前准备、剪鼻毛 术前心理疏导及手术相关知识等指导 告知患者禁食水时间 疼痛相关知识宣教 完成手术前后交接 按麻醉方式实施护理 术后心理与生活护理（饮食、卧位、口腔卫生） 用药护理及观察 疼痛及术后相关知识宣教 观察患者病情及并发症情况病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第3-8天（术后第1-4天）住院第5-9天（出院日）主要诊疗工作上级医生查房住院医生完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征注意鼻腔渗血情况、有无眶周青紫、视力情况、溢泪、疼痛根据病情，酌情拔除鼻腔填塞物上级医生查房，进行手术及伤口评估完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：半流质饮食或普食二级护理可停用止血、止痛药物临时医嘱：预防性抗菌药物使用至术后48小时酌情拔除鼻腔填塞物（鼻部特殊治疗）其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 出院指导 健康知识宣教 指导办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名专心-专注-专业
