神经内科疾病临床路径剖析(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上神经内科疾病临床路径            短暂性脑缺血发作临床路径            （2009年版）            一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程            （一）适用对象。            第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）             （二）诊断依据。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）            1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。            2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。            3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。            （三）治疗方案的选择。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）             1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。            2.抗血小板聚集治疗。            3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。            4.病因、危险因素、并发症的治疗。            5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。            （四）标准住院日为5-7天。            （五）进入路径标准。            1.             第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。            2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。            （六）住院后的检查项目。            1.必需检查的项目：            （1）血常规、尿常规、大便常规；            （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；            （3）胸片、心电图；             （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。            2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。            （七）选择用药。            1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。            2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。            3.必要时可予他汀类降血脂药。            （八）出院标准。            1.患者病情稳定。            2.没有需要住院治疗的并发症。            （九）变异及原因分析。            1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。            2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。            3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。            4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。            5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。            脑出血临床路径            （2009年版）            一、脑出血临床路径标准住院流程            （一）适用对象。            第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）            （二）诊断依据。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）            1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。            2.头颅CT证实脑内出血改变。            （三）选择治疗方案的依据。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）             1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。            2.控制血压。            3.控制脑水肿、降低颅内压。            4.控制体温。            5.防治癫痫。            6.必要时外科手术。            7.早期康复治疗。            （四）临床路径标准住院日为8-14天。            （五）进入路径标准。            1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。            2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。            （六）住院后检查的项目。            1.必需检查的项目：            （1）血常规、尿常规、大便常规；            （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；            （3）头颅CT 、胸片、心电图。            2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。            （七）选择用药。            1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。            2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。            3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。            4.缓泻药。            5.纠正水、电解质紊乱药物。            6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。            （八）监测神经功能和生命体征。            1.生命体征监测。            2.NIH卒中量表和GCS量表评分。            （九）出院标准。            1.患者病情稳定。            2.没有需要住院治疗的并发症。            （十）变异及原因分析。            1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。            2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。            3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。            4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。            吉兰-巴雷综合征临床路径            （2009年版）            一、吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程            （一）适用对象。            第一诊断为吉兰-巴雷综合征（ICD-10：G61.0）            （二）诊断依据。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）             1.病程：急性或亚急性起病，病前1-4周可有或无感染史。            2.临床表现：四肢对称性迟缓性瘫痪，末梢性感觉障碍，伴或不伴颅神经受损，可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍，但括约肌功能多数正常。            3.脑脊液检查：2/3患者表现为蛋白细胞分离。            4.肌电图提示神经传导速度减慢。            （三）治疗方案的选择。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）             1.大剂量免疫球蛋白静脉注射。             2.血浆置换。            3.皮质类固醇激素。            4.抗菌药物。            5.辅助呼吸。            6.对症治疗及预防并发症。            7.康复治疗。            （四）标准住院日为2-4周。            （五）进入路径标准。            1.第一诊断必须符合ICD-10：G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。            2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。            （六）住院期间检查项目。            1.必需的检查项目：            （1）血常规、尿常规、大便常规；            （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；            （3）心电图、胸片；            （4）肌电图+神经传导速度+F波、H反射；            （5）腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找细菌、脑脊液免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查。            2.有条件可行空肠弯曲菌抗体检测。            （七）选择用药。            1.免疫球蛋白静脉滴注。            2.血浆置换。            3.大剂量甲基泼尼松冲击。             4.对症治疗和防治并发症的相关药物。            （八）出院标准。             1.神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。            2.治疗2周病情平稳。            3.并发症得到有效控制。            （九）变异及原因分析。            1.住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等），需要进行抗感染治疗，导致住院时间延长、费用增加。            2.患者可能出现呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。            多发性硬化临床路径            （2009年版）            一、多发性硬化临床路径标准住院流程            （一）适用对象。            第一诊断为多发性硬化复发期（ICD-10：G35 01）（首次发作的临床孤立综合征不包括在内）            （二）诊断依据。            根据中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2006,39(12):862-864）            1.急性或亚急性起病的神经系统症状和体征，病程中有缓解和复发。            2.头颅或/和脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶，增强后可有不同程度强化，并符合多发性硬化的影像学诊断标准；诱发电位可有异常；脑脊液电泳寡克隆区带（OB）或24小时IgG合成率异常。            3.综合以上特点，并符合McDonald标准（2005年）。            （三）选择治疗方案的依据。            根据中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2006,39(12):862-864）            1.多发性硬化诊断明确。            2.临床上有急性发作和缓解复发的确切证据。            3.神经功能状态明显受到影响。            （四）标准住院日为2-4周。            （五）进入路径标准。            1.第一诊断必须符合ICD-10：G35 01多发性硬化疾病编码。            2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。            （六）住院期间的检查项目。            1.必需的检查项目：            （1）血常规、尿常规、大便常规；            （2）肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；            （3）头颅及（或）脊髓MRI+强化；            （4）腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率；            （5）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）；            （6）EDSS评分。            2.根据患者病情可选择的检查项目：血淋巴细胞亚群分析，肾上腺皮质功能和嗜铬细胞瘤指标检测，水通道蛋白抗体（NMO抗体）。            （七）药物选择。            1.首选甲基强的松龙冲击治疗。            2.必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂。            3.有条件者可联用干扰素。            4.对症治疗：钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。            （八）康复治疗日为入院后第2天。            1.康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案。            2.每天治疗1次直至出院。            （九）出院标准。            1.病人病情改善。            2.MRI复查稳定或较治疗前明显改善。            3.没有需要住院治疗的并发症。            （十）变异及原因分析。            1.对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能病情加重需要气管切开并应用人工辅助呼吸，会延长治疗时间并增加住院费用。            2.激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长、医疗费用增加。            3.住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时，需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。            癫痫临床路径            （2009年版）            一、癫痫临床路径标准住院流程            （一）适用对象。            第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作            （二）诊断依据。            根据临床诊疗指南-神经内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）             1.临床上至少发作一次以上。            2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素。            3.伴随社会和心理等方面问题。            4.脑电图和或影像学改变。            （三）治疗方案的选择。            根据临床诊疗指南-神经内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）            1.药物治疗。            2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。            （四）临床路径标准住院日为7-14天。            （五）进入路径标准。            1.第一诊断必须符合ICD-10：G40癫痫疾病编码。            2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。            （六）住院后所必需的检查项目：            1.血常规、尿常规、大便常规；             2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；             3.脑电图，心电图；            4.头颅MRI（包括Flair相）或CT；            5.有条件者可行相关血药浓度测定。            （七）药物选择。            1.常用口服抗癫痫药物：            （1）一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等；            （2）二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。            2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。            3.药物选择时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。            （1）局灶性发作：卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。            （2）全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。            （3）肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠。            （4）肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。            （5）过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。            （6）育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。            （7）老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。            （8）儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量。            （八）出院标准。             1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。            2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。            （九）变异及原因分析。            1. 癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。            2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。            重症肌无力临床路径            （2009年版）            一、重症肌无力临床路径标准住院流程            （一）适用对象。            第一诊断为重症肌无力（ICD-10：G70.0）            （二）诊断依据。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）            1.临床表现主要为受累骨骼肌肉的波动性无力，即活动后加重，休息后改善，可呈“晨轻暮重”。            2.辅助检查：新斯的明试验阳性；肌电图低频重复电刺激衰减10%以上，高频无递增；血清AChR抗体阳性或阴性。            3.临床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA轻度全身型，IIB中度全身型，III急性重症型，IV迟发重症型，V肌萎缩型。            （三）治疗方案的选择。            根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）            1.胆碱酯酶抑制剂。             2.肾上腺皮质激素：各型重症肌无力均适用。            3.其他免疫抑制剂：适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。            4.大剂量静脉注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。            5.血浆置换：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。            6.胸腺切除术：适用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首选；伴胸腺瘤的各型患者；18岁以上药物治疗效果不明显的全身型。            （四）临床路径标准住院日为2-4周。            （五）进入路径标准。            1.第一诊断必须符合ICD-10：G70.0重症肌无力疾病编码。            2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。            （六）住院期间检查项目。            1.必需的检查项目：            （1）血常规、尿常规、大便常规;            （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；            （3）胸腺CT（平扫+增强）、心电图;            （4）肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频）。            2.有条件者行AChR抗体检查。            （七）选择用药。            1.胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明等。            2.肾上腺糖皮质激素：（1）冲击疗法；（2）小剂量递增法。            3.免疫抑制剂:可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司等。            4.大剂量静脉注射免疫球蛋白。            5.对症治疗和防治并发症的相关药物：补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。            （八）出院标准。             1.肌无力症状好转。            2.并发症得到有效控制。            （九）变异及原因分析。            1.住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等），导致住院时间延长、费用增加。            2.使用糖皮质激素冲击疗法的患者，可能出现病情短期加重，导致住院时间延长、费用增加。            3.发生重症肌无力危象的患者，转入相应临床路径。专心-专注-专业