锁骨骨折中医临床路径(共15页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上锁骨骨折中医临床路径一、锁骨骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为锁骨骨折（TCD 编码：BGG000、ICD-10 编码：S42.001）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.9-94） 及中医正骨学第二版（董福慧等主编，人民卫生出版社，2005 年）。（2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社，2009 年）。2疾病分期（1）早期：伤后 2 周以内。（2）中期：伤后 2 周4 周。（3）晚期：伤后 4 周以上。3. 分型 青枝型骨折 横断型骨折 粉碎型骨折4证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”。 锁骨骨折临床常见的证型：血瘀气滞证 瘀血凝滞证 肝肾不足证（三）治疗方案 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为锁骨骨折。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。专心-专注-专业（五）进入路径标准1第一诊断必须符合锁骨骨折（TCD 编码：BGG000，ICD-10 编码：S42.001）的患 者。2外伤引起的单纯性、新鲜闭合锁骨骨折，有闭合复位外固定适应证。3患者接受闭合复位外固定治疗并同意住院。4除外以下情况（1）合并有锁骨下神经、血管损伤者。（2）开放性骨折者。（3）多发骨折，尤其同一肢体多发骨折者。（4）患处严重皮肤疾病者。（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫、 帕金森病）等。5患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规（2）尿常规（3）便常规（4）肝功能、肾功能（5）血糖（6）凝血功能（7）心电图（8）胸部 X 线片（9）锁骨正位 X 线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、无机元素等。（八）治疗方法1手法复位治疗：适用于有移位的锁骨骨折。2外固定治疗（1）三角巾悬吊：适用于幼儿青枝骨折或其它不全骨折。（2）“8”字绷带固定或锁骨带固定。3辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证：活血祛瘀，消肿止痛。（2）瘀血凝滞证：和营生新，接骨续筋。（3）肝肾不足证：补益肝肾、强壮筋骨。4功能锻炼。5护理：辨证施护（九）出院标准1.骨折处肿痛明显缓解；2.X 线片复查显示骨折对位、对线满意；3.肘腕关节活动良好；4.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1闭合复位后骨折对位对线差，或合并血管、神经损伤，骨缺损；闭合复位后不 稳定或复位失败等无法通过手法闭合复位进行治疗者需行手术治疗时，退出本路径。2合并心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特 殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、锁骨骨折中医临床路径住院表单时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 37 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”（必要时）麻醉（必要时）闭合复位、外固定治疗骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成与家属沟通，交代病情及注意事项密切观察、防治并发症完成上级医师查房及记录骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况完成各项辅助检查向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）完成上级医师查房及病程记录根据患者病情变化及时调整治疗方案观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱血常规、尿、便常规心电图肝功能、肾功能凝血功能复位后复查 X 线片评估长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整外固定复查 X 线片（必要时）主要 护理 工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名适用对象：第一诊断为锁骨骨折（TCD 编码：BGG000，ICD-10 编码：S42.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 813 天） 年 月 日（第 14 天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度完成出院记录开具出院诊断书开具出院带药向患者或家属交代出院注意事项及随诊 方案重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治 临时医嘱调整外固定复查 X 线片（必要时）长期医嘱停止所有长期医嘱 临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要 护理 工作按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧 度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视指导患者出院后功能康复训练交代出院后注意事项，进行卫生宣教指导出院带药的煎法服法及用药注意事 项协助办理出院手续送病人出院病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD 编码：BNV090）。 西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）。（二）诊断依据1.疾病诊断参照 2007 年中华医学会骨科学分会制定的骨关节诊治指南。2疾病分期（1）早期（2）中期（3）晚期3.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。 膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床常见证候： 风寒湿痹证风湿热痹证 瘀血闭阻证 肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合膝痹病（TCD 编码：BNV090）和膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）的患者。2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3各种保守治疗无效半年以上，X 线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不 进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能（3）C-反应蛋白（4）膝关节 X 线片（5）心电图（6）胸部透视或胸部 X 线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血 脂、膝关节 MRI、关节液检查等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂（1）风寒湿痹证：祛风散寒，除湿止痛。（2）风湿热痹证：清热疏风，除湿止痛。（3）瘀血闭阻证：活血化瘀，舒筋止痛。（4）肝肾亏虚证：滋补肝肾，强壮筋骨。2手法治疗：整体放松和局部点按。3针灸治疗：局部取穴和远端取穴。4针刀治疗：根据不同分期选用不同的部位进行针刀松解。5关节腔内治疗：根据病情需要选择。6其他疗法：根据病情需要选择熏洗、牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗 法等。7运动疗法。8护理：辨证施护。（九）出院标准1肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；2日常生活、工作能力基本恢复。（十）有无变异及原因分析1在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原 因，从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。2临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。3治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）（TCD 编码：BNV090、ICD-10 编码：M17.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日21 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-10 天） 年 月 日（第 11-20 天） 年 月 日（第 21 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查中医四诊信息采集下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断对症处理向患者及家属交代 病情和注意事项实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查 房，进一步明确诊 断，指导治疗向家属交代病情 和治疗注意事项实施手法等治疗 措施确定治疗方案关节腔内治疗防治并发症根据患者病情变化及时调整治疗方 案上级医师查房与 诊疗评估，明确出院 时间关节腔内治疗运动疗法制定康复计划，指导患者出院后功能 锻炼交代出院注意事 项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱专科护理常规分级护理普食中药汤剂或相应中 成药手法针灸外治法临时医嘱血常规、尿常规、便 常规+潜血肝功能、肾功能、血 糖、血沉、凝血功能C 反应蛋白心电图胸部透视或胸部 X 线片膝关节 X 线片患者病情需要的其 他检查对症处理长期医嘱专科护理常规分级护理普食中药汤剂或相应 中成药手法针灸外治法 临时医嘱必要时复查异常 项目根据患者具体情 况确定其他检查对症处理关节腔内治疗长期医嘱专科护理常规分级护理普食中药汤剂或相应 中成药手法针灸外治法运动疗法 临时医嘱根据患者具体情 况确定其他检查对症处理关节腔内治疗长期医嘱:停止所有长期医 嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药主要护理工作入院介绍进行入院教育一般状况评估介绍各项检查前注 意事项饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗 护理措施按照医嘱执行诊疗护理措施专科护理指导关节功能锻炼指 导饮食、日常护理指 导健康教育按照医嘱执行诊疗护理措施专科护理指导关节功能锻炼指 导饮食、日常护理指 导健康教育交代出院后注意事项协助办理出院手 续送病人出院。病情变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士 签名医师 签名外翻中医临床路径一、踇外翻中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为踇外翻（ICD-10 编码:M20.102）。（二）诊断依据1疾病诊断 参照足踝外科学（王正义主编，人民卫生出版社，2006 年）。2疾病分类（1）畸形在筋（2）畸形在骨3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组踇外翻诊疗方案”。 踇外翻临床常见证候瘀热湿阻证 络瘀骨突证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组踇外翻诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为踇外翻。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合踇外翻诊断标准（ICD-10 编码：M20.102）。2. 负重位 X 线片检查,踇外翻角（HVA 角）35°，第 1、2 跖间角（IMA 角）16°。3足部无其他畸形。4除外严重皮肤、心脑血管、糖尿病等影响治疗的疾病。5当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部透视或胸部 X 线片（6）负重位足部正、侧、轴位 X 线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如足底应力静态分析、足底应力动态 分析、足印分析等。（八）治疗方法1外治法（1）辨证使用中药外用（2）使用踇外翻矫形支具（3）微创手术治疗（4）手法治疗2.辨证选择口服中药汤剂（1）瘀热湿阻证：清热利湿，化痰通络。（2）络瘀骨突证：行气活血，祛瘀通络。3.护理：辨证施护。（九）出院标准1踇趾处无明显疼痛，足趾活动良好。2穿宽松鞋徒步行走 3-5 天后，无症状加重和出现其他并发症。3负重位 X 线片复查 HVA 角、IMA 角较治疗前明显减少。（十）有无变异及原因分析。1因并发皮肤疾病、胼胝体疼痛导致住院时间延长，住院费用增加。2合并有心脑血管、糖尿病等其他内科疾病者，住院期间病情加重，需特殊处理， 导致住院时间延长，住院费用增加。3.经治疗踇外翻畸形变化不明显或加重时，须改复杂手术治疗者，退出本路径。4踇外翻畸形合并跖间神经瘤、小趾畸形等其他疾病，需进行其他手术治疗者， 退出本路径。二、踇外翻临床路径住院表单适用对象：第一诊断为踇外翻（ICD-10 编码：M20.102）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日14 天实际住院日： 时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-7 天） 年 月 日（第 8-13 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查向家属交代病情和治疗注意事项完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗签署知情同意书制定微创手术方案并实施根据患者病情变化及时调整治疗方案调整外固定方法调整理筋手法调整内服中药上级医师查房与诊疗评估，明确拆线和出院时间重点医嘱长期医嘱:骨科常规护理分级护理普食辨证足浴临时医嘱:血常规尿常规肝功能肾功能血脂血糖电解质凝血功能心电图胸透或胸部 X 线片负重位足部正、侧、轴位X 线片足底应力测试（步态分析）长期医嘱：硅胶垫或支具外固定手法治疗口服中药汤剂临时医嘱：必要时口服抗炎镇痛药物长期医嘱：硅胶垫或支具外固定手法治疗口服中药汤剂临时医嘱：必要时口服抗炎镇痛药物主要 护理 工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施指导选择宽松鞋子按医嘱完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征的监测指导夜间外固定支具使用按医嘱完成日常治疗完成常规生命体征的监测配合医师完成内外治法的调整指导夜间外固定支具使用病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名 时间 年 月 日（出院日 第 14 天） 年 月 日（出院后三个月门诊复诊）主要诊疗工作制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点长期医嘱:医嘱停止所有长期医嘱 临时医嘱:开具出院医嘱出院带药门诊医嘱:负重位足部正、侧、轴位 X 线片依病情： 治愈停止治疗 效果好，但未达治愈继续治疗 效果不佳住院择期手术治疗主要护理 工作交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院。病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名 136 骨伤科中医临床路径