慢病工作方案.docx

慢病工作方案 （一）、加强对慢性病、健康档案的管理： 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干估计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，对负责的辖区居民进行主动搜寻，提高健康档案的利用率，主动主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，掌握率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，掌握率为25%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，健康讲座，电话访谈等。按疾控中心加强掌握质量，每个月进行一次考核。 2.宣扬询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣扬，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普学问宣扬等开展宣扬活动。同时与健康训练活相结合，充分利用健康训练与健康促进活动广泛开展慢病宣扬工作。 3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4.连续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。 （二）居家养老工作： 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2021年将连续为辖区老人进行免费健康体检。发觉疾病准时转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2021年连续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的主动协作，收集60岁以上老人.，六种特别老年人低保人员.，残疾人.，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人.。 3、老年人慢病健康训练工作：2021年连续与社区健康训练相结合，仔细完成果效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康训练大课堂活动。 （三）家庭医生式服务 依据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。准时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣扬。 （四）、高血压自我管理工作 依据去年卫疾控统一部署，在2021年*创示范区，连续完成高血压自我管理工作。