护理不良事件整改措施.docx

护理不良事件整改措施 篇一：护理不良事务成因分析及改进制度 护理不良事务成因分析及改进制度 一、护理不良事务主要成因分析 1查对制度不严：因不仔细执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事务仍占较高比例。详细表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能刚好发觉病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未刚好视察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不刚好等。 3药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事务发生。 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡察病房，视察病情不细致，护理措施不到位，卧床病人翻身不刚好造成褥疮；违反手术平安查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤打算或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理阅历 表现在值夜班睡觉，离岗，不刚好巡察病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严峻后果；另外，护士由于年轻阅历不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情改变不能刚好推断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度惊慌，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热忱，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏沟通而造成不良事务发生。 二、护理不良事务的改进措施 1严格执行护理三查七对制度。 2严格执行护理分级制度，亲密视察病情改变，对老、幼、昏迷病人按须要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床，精神异样和有自杀倾向病人应亲密视察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，运用时做好时间标记，远期先用，刚好调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺当进行。5各项护理措施实施到位，健康教化达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7定期检查科室的用电、用氧状况，做好防火、防盗宣扬，保证病人平安。 8严格执行护理不良事务报告制度，护士在工作中出现不良事务，应马上通知医生和护士长，并逐级上报，探讨后制定整改措施，防止类似事务再次发生。 9提高护士综合素养，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素养，是做好护理工作的保证。 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11护理人员主动调整心态，合理支配作息时间，减轻惊慌和焦虑，提高承受各种压力的实力，以主动乐观的心态做好护理工作。篇二：2022年上半年护理不良事务可持续改进 2022年上半年护理不良事务可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛 组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。 二、问题程述： 2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事务20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。 二、缘由分析： 项目组成员从各个方面去找寻导致护理不良事务发生的可能缘由。 确定主要缘由： 1核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。 2未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理阅历对病情改变不能刚好推断和反应。. 4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。 5、护理人员巡察病房不刚好，发觉问题未刚好处理。 三、改进措施： 1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加强专科健康指导，对置管病人要具体讲解置管的重要性及留意事项，教会或帮助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应实行相应的预防措施，亲密视察病情改变，对老、幼、昏迷病人按须要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床。 4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增加护士的自我防护意识。 5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格驾驭高危药品的运用原则。 6、培育护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。 7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教化达到预期效果，防止不良事务发生，降低护理风险。 8、提高护士综合素养，培育护士对病情分析推断实力，加强责任心，加强业务学习，培育爱岗敬业的工作作风。 9、严格执行护理不良事务报告制度，护士在工作中出现不良事务，应马上通知医生和护士长，并逐级上报，探讨后制定整改措施，防止类似事务再次发生。 10、科室引起高度重视，组织学习护理平安相关学问，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特殊是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2022年度护理不良事务成因分析报告 2022年度护理不良事务成因分析报告 2022年度全院全部护理单元上报不良事务共39件，现对全院上报的护理不良事务进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。详细状况报告如下： 一、2022年度护理不良事务分类汇总状况 图表1 2022年度护理不良事务分类状况图表2 2022年度护理不良事务分类占比状况 从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事务中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非安排拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。依据统计本年度的护理不良事务较上年度下降了53.1 %。（2022年度共上报不良事务83起，2022年度为39起） 图表32022年度护理不良事务环比状况从图表3可以看出：2022年度护理不良事务与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非安排拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。 二、2022年度护理不良事务发生时间特点 图表4 2022年度护理不良事务发生日期特点 图表5 2022年度24小时内护理不良事务发生例数状况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事务发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事务发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事务的高峰为：8：0010：00，共发生21件不良事务为高发段，占全年24小时不良事务发生的百分比为53.8%。依据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：0010：00时，下午14：0016：00时。 三、2022年度护理不良事务发生的人员工作年限特点 图表62022年度护理不良事务发生人员工作年限分布状况 图表72022年度护理不良事务发生人员能级分布状况 从图表67可以看出：2022年度发生不良事务的护理人员分布状况特点：发生不良事务的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事务的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事务的比例占43%，n2及n0护士也是不良事务的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。 四、2022年度主要护理不良事务缘由分析及整改措施 （一）用药错误主要缘由分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：0010：00时之间。 图表7 2022年度用药错误主要缘由分析 主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要缘由，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应当请其次人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药学问不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要缘由，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严峻用药错误事务，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发觉刚好，经主动洗胃、导泻急救处理，病人未发生严峻不良反应。 改进措施： 1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和限制，护士长切实做好五查房，并关注意点时段的工作质量。 2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必需问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。 3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。 护理不良事务整改措施 全院不良事务分析与整改措施 不良事务缘由分析及整改措施 护理整改措施 护理整改措施 护理整改措施 护理整改措施 护理文书整改措施 护理问题整改措施 护理差错整改措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页