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肿瘤科护理展望 肿瘤科护理展望 健康护理领导者及经济分析家预料到 2022 年，美国将近 20% 的国民生产总值会运用在健康护理消费方面。不断增长的癌症护理成本将从 2022 年的 125 亿美元增加到 2022 年的 173 亿美元。因此，今后努力的目标是在限制成本的同时也要保证高质量的护理。 2022 年 10 月召开了一个题目是“供应可负担的癌症护理在 21 世纪”的研讨会，赞助来自华盛顿医学会的国家癌症政策论坛。会上，专家们提出要在合理的、询证的、和以价值为基础的前景下，运用新的和现存的检测、治疗及操作规程。来自会议的记录和图像已经总结发布在秋季的临床肿瘤学杂志（J Clin Oncol.2022;31:4151-4157） 参会者包括生物理论学者，经济学者，和基础护理医师，以及内科、外科和放射肿瘤科医师。探讨了三方面的内容：1）癌症筛查；2）癌症治疗，包括系统性治疗和放射治疗、手术；3）支持护理。 报告者代表 Ya-Chen Tina Shih，是一位经济学家及伊利诺斯州芝加哥高校医学院的教授，她说，这个研讨会有助于提高对高成本的癌症护理和可能的成本驱动导向的关注，也有助于告知公众可负担的癌症护理的问题是整个癌症护理过程的焦点。研讨会可供应关于正在进行的可供应的护理干预数量或可能降低成本而不会影响质量的支付机制的信息。 此外，它为最近发布的 IOM（医学会）报告，题为“供应高质量癌症护理：图表记录一个新的危机系统的过程”供应了背景资料，Shih 博士说。 癌症筛查 在报告中，Shih 博士和她得团队首先提出癌症筛查的实践方式，包括以前列腺抗原（PSA）为基础的前列腺癌筛查、结肠镜检查和乳腺摄影，后者存在过度运用或不适当运用的问题， 而这些筛查在某些人群却存在运用不足的问题。 例如，他们引用了 2 个随机比照试验和几个视察性探讨，发觉 PSA 检测对前列腺癌的死亡率几乎无影响，而将近两倍的男性被诊断为前列腺癌并实施治疗。作者指出，尽管有临床试验证明，但 PSA 筛查的运用率仅仅轻度地降低。 Otis Brawley 博士，是美国癌症协会（ACS）的医学主管官员，报告的联合作者，说 ACS 及其他 5 个组织，包括美国泌尿外科协会，举荐男性应当被告知前列腺癌筛查的潜在利益和风险，并激励他们去选择是否做这项检查。 “很多内科医师和病人并不知道没有声誉的医疗机构已经全面推行前列腺癌筛查超过十年。”Brawley 博士说。 相像的，作者指出常规的乳腺癌筛查方法乳腺摄影造成了过度诊断。虽然已经显示乳腺癌死亡率下降了 20%-30% 在 50-69 岁的女性中。但这个好处在乳腺摄影检查 7 年后才被发觉。因此，对于预期寿命短于 7 年的女性进行筛查并不会降低她们死于乳腺癌的机会。尽管如此，这些筛查仍旧广泛运用在寿命预期较短的女性中。 高涨的预期的癌症护理成本已经激发健康护理专家们去找寻一个方法去调整检查、治疗和操作规程的费用。 同样，用于筛查宫颈癌的经阴道超声检查和用于筛查肺癌的胸部 X 线摄影并没有科学的数据支持，但也被广泛运用。在老年人中，结肠镜检查证明被过度运用，有探讨显示将近四分之一的病人接受了结肠镜检查在 7 年内（距最近一次检查），而无任何临床须要，但指南举荐的检查间隔时间是十年。 但是，癌症筛查的运用不足也同时存在。在几种人群中，包括缺少教化、没有保险、社会经济地位较低的人群，缺少足够的乳腺摄影、巴氏染色检查和结肠镜筛查， 作者指出。 不适当的筛查测验可能造成过度诊断和过度治疗，后者伴随着费用的增加而且对病人并没有好处。须要对供应者和病人进行教化去克服这个心理定式，即越多越好及筛查会减低癌症的死亡率的观念，缺少数据支持，作者写道。同样重要的是，教化的效果可避开筛查的运用不足，克服差异悬殊的护理需求。 “这些问题是困难的，但也是 ACS 的使命，去尝试说明这个困难的问题，而简化和掩盖真相是不行能的”，Brawley 博士说。 医学肿瘤治疗 当某些进步在新的癌症系统治疗中有显著的疗效时，比如，络氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞性白血病，多数指标都变小，增加了疗效。但不管他们供应给病人的利益有多少，这些药物是昂贵的，大多数成本约是一万美元一个月。 在美国，药物价格往往很高，与世界的其他国家比较。来自制药公司的辩解是美国交叉补贴全球市场并维持刺激新药的研发。调控的因素和医疗补偿也是导致高药价的缘由。医疗保险中心和医疗补助服务不允许干涉价格，很多法律托付保险公司覆盖肿瘤药物，作者提到。 除此之外，覆盖标签的药物运用增加。来自 2000 年中期的数据显示，60%-70% 的癌症病人的药物管理是覆盖标签的。 覆盖标签药物的运用并不是内在的错误，是调控的确定滞后于证据或者指证没有找到，即使有药物效力的证据在特别疾病的治疗中。尽管如此，覆盖标签运用高价的癌症药物增加了护理费用。 作者多方面关注已经完成的探讨的数量，尤其是那些非随机的得出高水平数据的比照试验。认为这些增加的小型探讨可能是公司推出的数据，试图积累足够的证据，尽管没有高水平的证据，去获得覆盖标签的药物补偿。 同样，支付机制在肿瘤医师静脉用药得官方管理上能为特别治疗产生经济刺激。这种状况下，新药获得足够的补偿而老药会损失。因为目前的系统，标准的化疗药物与疗效和可能的价值无关。 这个补偿系统对内科医师来说并不一样于高价值的护理，病人的高消费将驱动更高的成本。一个有意思的探讨发觉多数肺转移或结肠癌的病人信任他们可能会被化疗治愈。因此，有必要沟通非治愈性治疗的真正的价值，作者指出。 放射治疗和手术 就像在医学肿瘤学，付费服务的支付系统能够刺激实行放射治疗或手术技术，后者往往可以获得高额补偿。尽管缺乏可对比的证据表明其有利之处，作者报告。 例如，探讨显示一个快速、增加的近距放射疗法的运用在乳腺癌患者，及调整强度的放射治疗在前列腺和乳腺癌患者中运用，但没有高水平的证据证明其有效性。 这是一个变更实践方式很困难的例子，一项随机探讨显示低成本的单部位的放射疗法在限制难受方面是有效的，与高费用的多部位的放射治疗效果一样。尽管如此，一项最新的调查、流行病学和循证医学数据分析显示多部位的放射治疗仍旧通行，即使在生命的最终一个月。 Benjamin Smith 博士，休斯顿德克萨斯高校医学癌症中心的肿瘤放射科教授，指出，经常很难去理解和量化价值和长期的效果。而清晰的是单部位是姑息治疗的指征对一个终末期的病人来说，但还有其他状况不清晰。 “一个病人带着前列腺癌转移所致的肱骨难受而来”Smith 博士说，单部位的放疗能够同样限制难受限制并且价格低廉，因此，应当给与这样的治疗，病人能够明显的减轻苦痛。 但 6 个月以后，肿瘤扩散了，一个即将发生的骨折须要骨科手术治疗进行稳固。病人是否应当获得更好肿瘤限制而削减骨折的发生，因而避开手术吗？这里无法明确地知道答案。但说明白价值评估是困难的。 机器人手术被作为一项技术来探讨，但它增加的成本可能或不会增加癌症手术治疗的价值。很多通过美国 FDA 许可的新的放射疗法、手术设备，并没有相应的可对比的临床试验证明其有效性。 但媒体的留意力和病人的爱好很高，机器人手术有利有弊，并且会导致整个手术费用增加 13%。 视察探讨显示机器人前列腺全切除术具有更少的术后并发症，与开放式手术相比，而且在前列腺切除和囊肿切除过程中死亡率更低，但也伴随着更多泌尿生殖系统的并发症（与开放式手术相比）。 即使手术效果明显的不一样，但通过机器人手术能够学习更多的阅历并且能够快速的驾驭这门技术。机器人手术的质量和成本考虑应成为关注的焦点，尤其是在低容量的医院，作者写道。 支持护理 终末期护理是一个有待提高的领域。很多探讨显示病人接受强力的治疗在生命的终点反而会变得更糟。姑息性护理在疾病进程的早期已经显示出能够改善生命的质量和长度。 一项非小细胞肺癌转移的病人随机试验显示，制定姑息性治疗在诊断时可以改善生活治疗，并削减抑郁。因为这些病人接受更少的终末期化疗因而也节约了成本，去急诊和住院的次数也更少。 虽然这么做还有困难，内科医师须要更好的宣扬和与病人沟通，供应真实的信息而不论其预后如何。作者写道。数据显示，病人和其家人更倾向于精确的预知信息在知情同意前。 实施的变更 总而言之，作者认为癌症护理的成本驱动包括美国人口的老化，不适当的过度运用的医疗技术，增长的研发成本，无证据支持的公众需求服务，不现实的病人预期。老年化不能变更，但其他驱动因素是可以限制的。 作者强调，对成本有利的因素跨越全部肿瘤的专业，美国内科医学委员会发起了一项运动，呼吁“聪慧的选择”要求跨多个专业的限制过度医疗（JAMA.2022;307:1801-1802）。美国临床肿瘤协会参加其中，并发表了 2 个 5 项排行榜在肿瘤治疗的实践中（J Clin Oncol.2022;301715-1724)。(表 1) 表 1.美国临床肿瘤协会前 5 项排行榜 2022 2022 不要给与不须要的止吐药在化疗前，当仅有稍微或中度的呕吐可能时。 不要对实性肿瘤的病人，ECOG PS 为3或4，采纳癌症指向疗法，没有前期的干预证据表明这样做有好处，没有比照的临床试验，或没有强有力的证据支持抗肿瘤治疗的价值。 不要运用多主体的化疗方案取代单主体化疗方案，在乳腺癌转移患者，除非须要快速的反应。 不要进行PET、CT或放射骨显像在转移风险较低的前列腺癌早期的病人。 避开常规的PET扫描用于监测癌症的复发，除非有高水平的证据显示它会变更结果。 不要进行PET、CT或放射骨显像在转移风险较低的乳腺癌前早期的病人。 不要进行前列腺筛查在预期寿命低于10年的无症状的男性。 不要采纳常规的生物标记或影像检查（CT、PET或骨扫描）在无症状的已经治疗的乳腺癌个人。 不要运用针对特异性基因变异的靶向疗法，除非病人的肿瘤具有能够预料有效性的生物标记。 不要运用白细胞干扰因子在并发症风险小于20%的发热的中性粒细胞削减的病人。 作为一名经济学家，我信任对经济刺激的反应是人类的天性，Shih 博士说。这个探讨会供应了很多关于目前的付费服务补偿系统如何激励过度运用并造成奢侈的例子。 我不是说我们应当完全取消付费服务支付系统，但我不认为某些变更是必需得，变更应当更好的对应于刺激供应高价值的护理，不仅仅是新的、昂贵的疗法。 作者认为病人是唯一的，个体化护理很重要，但坚持高质量证据会改善护理的质量和价值，并限制运用不足或过度运用。 最终，须要一个多学科交叉的方法：高水平证据必需要具备在治疗策略采纳之前；终末期护理必需更加合理；沟通必需改善通过电子医学记录，后者跨机构获得。 支付改革和协调护理中全部的供应者应当共享资源、风险和补偿机制，有助于刺激需求的出现；须要教化病人，使他们的预期更现实而不受市场操作的影响，后者促使过量的或低产出的干预。 最终，我们希望看到健康护理系统能够有效的配置我们有限的资源；Shin 博士补充说，我们不是说内科医师应当做的更少或获得更少的酬劳跨过董事会去降低成本。我们要说的是我们应当有效的配置资源保证同等的获得治疗，但不激励极少或没有好处的治疗。 整个支付系统构造不是为了补偿价值，Smith 博士补充道，更困难的治疗出现后，你须要支付的更多。我们须要指出如何刺激价值，而不仅仅做的更多去获得更多酬劳。 肿瘤科护理展望 肿瘤科护理常规 肿瘤科疾病护理常规 肿瘤科优质护理安排 肿瘤科优质护理安排 肿瘤科常见护理诊断 肿瘤科 肿瘤科 肿瘤科的护理实习总结 肿瘤科护理年终总结 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页