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医疗机构校验申请书() 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 国家卫生和安排生 育委员会制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码根据卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2全部制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人状况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫朝气构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、安排外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一样，如有不一样的状况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 探讨人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、养分员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣扬等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表 14-5 一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 附表14-1-2 20.附表14-6出院人数；指全部住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)短暂停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者 占 用 总 床 日 数 出 院 人 数 出 26、附表14-6床位周转次数计算公式： 院人数 27、附表14-6 占 用 总 床 日平均开放病床数 实际 床位运用率计算公式： 数 实际开放总床日数 28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗 费 用 总 数 （ 元 ） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 全部制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系 （1）中心属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ） 医疗机构地址 电 话 传 真 邮政编码 姓名 性别男女 姓名 性别男女 法 主 定 要 诞生年月 专业 诞生年月 专业 代 负 表 责 职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 平方米 平方米 平方米面积 面积 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流淌资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01 预防保健科 口06妇女保健科 口0601青春期保健专业 口02 全科医疗科 口0602围产期保健专业 口0603更年期保健专业 口03内科 口0604妇女心理卫生专业 口0301呼吸内科专业 口0605妇女养分专业 口0302消化内科专业 口0303神经内科专业 口0304心血管内科专业 口07儿科 口0305血液内科专业 口0701新生儿专业 口0306肾病学专业 口0702小儿传染病专业 口0307内分泌专业 口0703小儿消化专业 口0308免疫学专业 口0704小儿呼吸专业 口0309变态反应专业 口0705小儿心脏病专业 口0310老年病专业 口 0706小儿肾病专业 口0311 重症监护（内科） 口0707小儿血液病专业 口0312其他 口0708小儿神经病学专业 口04外科 口0709小儿内分泌专业 口0401一般外科专业 口0710小儿遗传病专业口 口0402神经外科专业 口0711 小儿免疫专业口 口0403骨科专业 口0712 其他 口0404泌尿外科专业 口0405胸外科专业 口08小儿外科 口0406心脏大血管外科专业 口0801小儿一般外科专业 口0407烧伤科专业 口0802小儿骨科专业 口0408整形外科专业 口0803小儿泌尿外科专业 口0409重症监护（外科） 口0804小儿胸外科专业 口0805小儿神经外科专业 口0806其他 口05妇产科 口0501妇科专业 口0502产科专业 口09儿童保健科 口0503安排生育专业 口0901儿童生长发育专业 口0504优生学专业 口0902儿童养分专业 口0505生殖健康与不孕症专业 口0903儿童心理卫生专业 口0506其他 口0904儿童五官保健专业 诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-2 请在口中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口0905儿童康复专业 口16传染科 口0906其他 口1601肠道传染病专业 口1602呼吸道传染病专业 口10眼科 口1603肝炎专业 口1604虫媒传染病专业 口11耳鼻咽喉科 口1605动物源性传染病专业 口1606蠕虫病专业 口1101耳科专业 口1607其他 口1102鼻科专业 口1103咽喉科专业 口1104 其他 口17结核病科 口12口腔科 18地方病科 口口1201口腔内科专业 口1202口腔颌面外科专业 口19肿瘤科 口1203正畸专业 口1204口腔修复专业 口20急诊医学科 口1205口腔预防保健专业 口1206其他 口21康复医学科 口13皮肤科 口1301 皮肤病专业 22运动医学科 口口1302性传播疾病专业 口1303其他 口23职业病科 口2301职业中毒专业 口14 医疗美容科 2302尘肺专业 口口1401美容外科 口2303放射病专业 口1402美容牙科 口2304物理因素损伤专业 口1403美容皮肤科 口2305职业健康监护专业 口1404美容中医科 口2306其他 口15 精神科 口1501精神病专业 口1502精神卫生专业 口24临终关怀科 口1503药物依靠专业 口1504精神康复专业 口25特种医学与军事医学科 口1505社区防治专业 口1506临床心理专业 口26麻醉科 口1507司法精神专业 口27难受科 口1508其他 口28重症医学科 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口30医学检验科 口5004儿科专业 口3001临床体液、血液专业 口5005皮肤科专业 口3002临床微生物学专业 口5006眼科专业 口3003临床生化检验专业 口5007耳鼻咽喉科专业 口3004临床免疫、血清学专业 口5008口腔科专业 口5009 肿瘤科专业 口5010骨伤科专业 口31病理科 口5011肛肠科专业 口5012老年病科专业 口32医学影像科 口5013针炙科专业 口3201 X线诊断专业 口5014推拿科专业 口3202 CT诊断专业 口5015康复医学专业 口3203磁共振成像诊断专业 口5016急诊科专业 口3204核医学专业 口5017预防保健科专业 口3205超声诊断专业 口3206 心电诊断专业 口3207脑电及脑血流图诊断专业 口51民族医学科 口3208神经肌肉电图专业 口5101维吾尔医学 口3209 介入放射学专业 口5102藏医学 口3210 放射治疗专业 口5103蒙医学 口3211其他 口5104彝医学 口5105傣医学 口5106其他 口50中医科 口5001 内科专业 口52 中西医结合科 口5002外科专业 口61 重症监护室 口5003 妇产科专业 口99 管理科室 口9901 感染（管理）科 无编码已核定，以及特别医疗技术项目： 人 员 情 况 （一） 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 护理 主任护师 护士 护理员 副主任护师 主管护师 护师 人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 放射技 主任技师 术人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 口腔技 主任技师 术人员 其中： 其中：养分其他技师 助产士 其他技士 中西医结合医师 养分士 师 其他卫技人员 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习探讨员 副探讨员 探讨 探讨员 助理探讨员 人员 副教授 讲师 助教 教学 教授 人员 人 员 情 况 （二） 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 管 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 理 护士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 人 技士 副主任技师 主管技师 技师 主任技师 员 初级 其中：高级 中级 其他技术人员 无职称人员 工程 工程师 技术员 高级工程师 助理工程师 技术 人员 会计师 助理睬计师 会计员 财会 高级会计师 人员 中级职称： 其他 高级职称： 康复治疗 人员 工人： 人 员： 村卫生员： 乡村医生 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (14)彩色多普勒成像仪 (3)全身CT 型 (15)自动生化分析仪(10万 (4)头部CT 元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 （18）PET (7)500mA X光机 备 （19）X刀 (8)800mA X光机 (9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT) (10)r一照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注：一般设备栏如不够，请自行另附页。 一般设备名称 数量 一般设备名称 数量 上一年度业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗 平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位运用率家庭病床出诊人次 量 总床日数 次数 住院日 （） （张） 国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 收入 常常性拨款 专款 来源 (万元) 门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类 (万元) 床位费 诊疗费 其 他 药品费 检查费 手术费 住院收 入分类 （万元） 人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪修理 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口养分膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 提交文件、证件及上级主管部门看法、校验人员看法 申请校验登记 提交 文件、证件 医疗机构申 请校验看法 法定代理人 盖章 年 月 日 上级主管 部门看法 盖章 年 月 日 受理通知编号： 受理人员看法 签字： 年 月 日 年 月 日 审查（调查核实） 人员看法 签字： 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓缘由： 1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、运用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗平安等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假状况 12、其他 签字 年 月 日 科室负责人 意 见 签字： 年 月 日 主管领导 年 月 日 主任核批 年 月 日 备注： 意 见 签字： 签字： 医疗机构校验申请书() 医疗机构校验申请书 医疗机构校验申请书(新) 3.1医疗机构校验申请书 医疗机构年度校验申请书 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