新版医疗机构校验申请书.pdf

1 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请单位：（章）法 定 代 表 人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制2 填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件 卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同4。6、附表 14-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、 附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生” 、 “中药人员” 、 “西药人员” 、 “检验人员” 、“护理人员” 、 “放射技术人员” 、 “口腔技术人员” 、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员” 、 “工程技术人员” 、“财务人员” 、及“其他人员”之和。14、附表 14-4-1 具有医疗、 教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“ 研究人员”、 “ 教 学人员”中相应项目。 “其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员； 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14 -5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14 -6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项, 在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20.附表 14 -6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经3 检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21.附表 14-6 平均开放病床数， 以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365 天或 366 天) 除所得的商数。22.附表 14 -6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12 点钟实际占用病床数( 即每日夜 晚 12 点钟的住院人数)的总和。 包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23.附表 14 -6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表 l4-6 出院者占用总床日数；指出院者 (包括正常分娩、 未产出院， 住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表 14 -6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出 院 人 数26、附表 14 -6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表 14 -6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表 14 -6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表 14-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日4 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女 主要负责人姓名性别男女出生年月年月 专业出生年月年月 专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注5 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口 01预防保健科口 06 妇女保健科口 0601 青春期保健专业口 02全科医疗科口 06 02 围产期保健专业口 0603 更年期保健专业口 03内科口 06 04 妇女心理卫生专业口 0301 呼吸内科专业口 0605 妇女营养专业口 0302 消化内科专业口 0303 神经内科专业口 0304 心血管内科专业口 07儿科口 0305 血液内科专业口 0701 新生儿专业口 0306 肾病学专业口 0702 小儿传染病专业口 0307 内分泌专业口 0703 小儿消化专业口 0308 免疫学专业口 0704 小儿呼吸专业口 0309 变态反应专业口 0705 小儿心脏病专业口 0310 老年病专业口 07 06 小儿肾病专业口 0311 重症监护（内科）口 0707 小儿血液病专业口 0312 其他口 0708 小儿神经病学专业口 04外科口 07 09 小儿内分泌专业口 0401 普通外科专业口 0710 小儿遗传病专业口口 0402 神经外科专业口 0711 小儿免疫专业口口 0403 骨科专业口 0712 其他口 0404 泌尿外科专业口 0405 胸外科专业口 08小儿外科口 0406 心脏大血管外科专业口 0801 小儿普通外科专业口 0407 烧伤科专业口 0802 小儿骨科专业口 0408 整形外科专业口 0803 小儿泌尿外科专业口 0409 重症监护（外科）口 0804 小儿胸外科专业口 0805 小儿神经外科专业口 0806 其他口 05妇产科口 0501 妇科专业口 0502 产科专业口 09儿童保健科口 0503 计划生育专业口 0901 儿童生长发育专业口 0504 优生学专业口 0902 儿童营养专业口 0505 生殖健康与不孕症专业口 0903 儿童心理卫生专业口 0506 其他口 0904 儿童五官保健专业6 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口 0905 儿童康复专业口 16传染科口 0906 其他口 1601 肠道传染病专业口 1602 呼吸道传染病专业口 10眼科口 1603 肝炎专业口 11耳鼻咽喉科口 1604 虫媒传染病专业口 1101 耳科专业口 1605 动物源性传染病专业口 1102 鼻科专业口 1606 蠕虫病专业口 1103 咽喉科专业口 1607 其他口 1104 其他口 12口腔科口 17结 核病科口 1201 口腔内科专业口 1202 口腔颌面外科专业口 18地方病科口 1203 正畸专业口 1204 口腔修复专业口 19肿瘤科口 1205 口腔预防保健专业口 1206 其他口 20急诊医学科口 13皮肤科口 21康复医学科口 1301 皮肤病专业口 1302 性传播疾病专业口 22运动医学科口 1303 其他口 23职业病科口 14 医疗美容科口 2301 职业中毒专业口 1401 美容外科口 2302 尘肺专业口 1402 美容牙科口 2303 放射病专业口 1403 美容皮肤科口 2304 物理因素损伤专业口 1404 美容中医科口 2305 职业健康监护专业口 2306 其他口 15精神科口 1501 精神病专业口 1502 精神卫生专业口 24临终关怀科口 1503 药物依赖专业口 1504 精神康复专业口 25特种医学与军事医学科口 1505 社区防治专业口 1506 临床心理专业口 26麻醉科口 1507 司法精神专业口 1508 其他7 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口 30医学检验科口 5004 儿科专业口 3001 临床体液、血液专业口 50 05 皮肤科专业口 3002 临床微生物学专业口 50 06 眼科专业口 3003 临床生化检验专业口 50 07 耳鼻咽喉科专业口 3004 临床免疫、血清学专业口 50 08 口腔科专业口 50 09 肿瘤科专业口 5010 骨伤科专业口 31病理科口 5011 肛肠科专业口 50 12 老年病科专业口 32医学影像科口 5013 针炙科专业口 3201 X 线诊断专业口 50 14 推拿科专业口 3202 CT 诊断专业口 50 15 康复医学专业口 3203 磁共振成像诊断专业口 50 16 急诊科专业口 3204 核医学专业口 50 17 预防保健科专业口 3205 超声诊断专业口 3206 心电诊断专业口 3207 脑电及脑血流图诊断专业口 51民族医学科口 3208 神经肌肉电图专业口 5101 维吾尔医学口 3209 介入放射学专业口 5102 藏医学口 3210 放射治疗专业口 5103 蒙医学口 3211 其他口 5104 彝医学口 5105 傣医学口 5106 其他口 50中医科口 5001 内科专业口 52中西医结合科口 5002 外科专业口 61 重症监护室口 5003 妇产科专业口 99 管理科室口 9901 感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：8 人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生 技术人员数：其他技术 人员数：行政后勤 人员数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师 住院中医师助理医师医生西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师 住院西医师助理医师中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员其他卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养 师助产士其他技士其中： 营养士其他中医其他初级 卫技人员其中： 中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员9 人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程 技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗 人员：乡村医生村卫生员：10 仪 器 设 备 情 况名称数量名称数量 (1) 伽玛刀 (12) 腹腔镜 (手术用 ) (2) 核磁共振成像仪 (MRI) (13) 碎石机大 (3) 全身CT (14) 彩色多普勒成像仪型 (4) 头部CT (15) 自动生化分析仪(10 万 元以上 ) 仪 (5) 钴一60治疗机(16) 血液透析机器 (6) 加速器(17) 环氧乙烷消毒设备设 (7)500mA X光机（18）PET 备 (8)800mA X光机（19）X刀(9)100mA以上X光机 （20）超高速 CT(UFCT) (10)r 一照相机（21）眼科准分子激光治疗 仪(11) 体外循环机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。11 上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入院人次出院人数平均开放 床位数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平均 住院日床位使用率 （）家庭病床 （张）出诊人次国家拨款业务 收入业务 补助专项 补助集资捐款贷款其它收入 来源 (万元) 经常性拨款 专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他入分类 (万元) 住院收 入分类 （万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他人员开支 药 品 购 置设 备 购 置消耗品 购置维修大型仪 器折旧其他支出基本工资奖金 补贴离退休人 员经费(万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费( 元) 平均每一出院者住院医疗费( 元) 出院者平均每天住院医疗费( 元) 计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计 口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理 口后勤管理口财务管理口人事管理口其他12 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年月日上级主管部 门签署意见年月日审查（调查核实） 人员意见签字：年月日校 验 结 论 登 记 事 项13 年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见： 签字：年月日局长核批： 签字：年月日备注：14 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告 刊登情况记录记录人签字：年月日备注15