TSG Z6001——2019 特种设备安全技术规范.docx

T TS SG G Z Z6 60 00 01 12 20 01 19 9 特特种种设设备备安安全全技技术术规规范范附件 C特种设备作业人员资格复审申请表（样表）姓 名与身份证及证书一致性 别通信地址北京通信地址文化程度管理类最低高中操作类最低初中邮政编码北京通信地址邮编身份证件号与身份证及证书一致联系电话北京有效电话（近期 2 寸正 面免冠白底彩 色照片）复审作业项目复审作业项目全称复审项目代号证书中复审项目对应的代号证件编号填写身份证号首次发证日期证书中最早的日期用人单位填写北京工作单位全称单位地址填写北京工作单位对应地址单位联系人单位主管人姓名联系电话单位主管人电话持 证 期 间 作 业 经 历从哪年至今在北京工作单位全称，从事本项目相关工作。（工作经历中作业时间连续中断不可超过一年）复 审 资 料特种设备安全管理和作业人员证 （原件）持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： 未发生过 发生过自 我 承 诺复审快开门式压力容器操作项目的申请人是否具有实际快开门容器操作经验： 是 否本人声明：以上 填写 信息及所 提交的资料 均合法、 真实、有效，并承诺对填 写的内容负责。申请人 （签字）：必须手签申请人姓名 年 月 日注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。