医疗器械广告审查表.doc

浙江省食品药品监督管理局1医医疗疗器器械械广广告告审审查查表表医医疗疗器器械械产产品品名名称称 按注册证填写 （商商品品名名称称） 按注册证填写（没有可以不填） 广广告告类类别别：视视 声声 文文 . 广广 告告 主主注册证持有者 申请单位申请单位（盖章）（盖章）注册证持有者或其它审查机关审查机关选（浙江省食品药品监督管理局）在此选择浙江省食品药品监督管理局2填填 表表 说说 明明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。浙江省食品药品监督管理局3广广 告告 主主按企业法人营业执照法法 定定 代表人代表人按企业法人营业执照地地 址址按企业法人营业执照邮政编码邮政编码填电电 话话填E - mail填传传 真真填申请单位申请单位按申请单位企业法人营业执照法法 定定 代表人代表人按申请单位企业法人营业执照地地 址址 （含邮编）（含邮编）按企业法人营业执照经经 办办 人人填电电 话话填E mail填传传 真真填医疗器械医疗器械 产品名称产品名称按注册证填写医疗器械医疗器械 商品名称商品名称按注册证填写，没有可以不填注册证号注册证号按注册证填写广告类别广告类别 （视、声、文）（视、声、文）选择广告时长（视、声）广告时长（视、声）填 秒秒计划发布媒体（列出媒体名称）：计划发布媒体（列出媒体名称）： 列出媒体名称或填写“重点媒介除外”浙江省食品药品监督管理局4序号序号证明文件目录（证明文件附后）证明文件目录（证明文件附后）1. 国产医疗器械生产企业许可证2. 国产医疗器械生产企业营业执照副本3. 医疗器械注册证（含制造认可表）4. 医疗器械产品使用说明书批件5. 医疗器械产品使用说明书6. 医疗器械经营企业许可证7. 医疗器械经营企业营业执照副本8. 广告申请单位营业执照副本9. 广告经营许可证10. 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时)11. 医疗器械产品标准12. 商标证明文件13. 专利证明文件14. 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“” ； 2、在第 14 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所 留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。在此选择在以下填 出证明文 件名称浙江省食品药品监督管理局5广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）选择图片文件浏览审查意见：审查意见：审查机关签章：审查机关签章：日期：日期： 广告审查批准文号广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号有效期至有效期至 年 月 日书面（JPG格式）文案内容要求广告内容应符合中华人民共和国广告法和医疗器械广告审查标 准的要求，并应出现以下内容： 一、产品通用名称； 二、生产企业名称； 三、注册证号； 四、产品适用范围； 五、禁忌症、注意事项、警示及提示性说明：（如此项内容有三条以上， 可注明其中一条，再加注“其余详见使用说明书”） 六、 “注册商标”和“TM 标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即 宣传时必须标明“某某牌”； 七、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请在医生指导下使用”。电子（JPG格式）文案文件 在此导入电子（JPG格式）文案书面（JPG格式）文案 粘贴此处， 勿盖标题浙江省食品药品监督管理局6异地广告审查机关备案意见异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：异地广告备案机关签章： 日期：日期： 年年 月月 日日单单 位位地地 址址（含邮编）（含邮编）经经 办办 人人联系电话联系电话传传 真真备备案案申申请请单单位位情情况况E - mail浙江省食品药品监督管理局7附加信息附加信息英文名称：没有可以不填商标名称：没有可以不填产品性能结构及组成：产品适用范围：按注册证认可表的内容填写禁忌：按注册证认可表、使用说明书、使用说明书批件中的内容填写按注册证认可表的内容填写