妇产科护理查房.pdf

妇产科妇产科 20142014 年年 2 2 月护理业务查房记录月护理业务查房记录查房时间查房时间:2014:2014 年年 0202 月月 2626 日日参加查房人员参加查房人员: :主持人：赵艳主持人：赵艳内容：待产妇的护理内容：待产妇的护理一：病人基本情况一：病人基本情况姓名：杨华瑞住院号：12094249 年龄:22 岁民族：汉产妇因停经 10 月余，腹隐痛2 小时入院。精神好，步入病房。宫口未开，宫缩不规律,胎膜未破，胎心音 133140 次/分，遵医嘱给产科级护理，普食，严观产程进展情况。体温：36.4脉搏：81 次/分呼吸：19 次/分血压:124/81mmHg身高：155cm体重：62KG发育：正常营养：良好体形：适中体位：自主体位步态：正表情:自如面容：正常面容神态：清楚配合检查：合作腹围：97cm身高：35cm胎位:LO胎心：135 次/分宫缩：有不规律宫缩外阴及肛门:未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。髂前上棘间径 26cm，髂嵴间径 28cm，骶耻外径 18cm,坐骨结节间径8cm,出口后失状径未测,肛查先露头-3-2,宫口容受 1 指尖，内骨盆未见异常,综上，估计胎儿约 30003500g2014 年 2 月 25 日 B 超：胎方位：头位 ,有胎心胎动，脐带绕颈.二：初步诊断二：初步诊断1、G1P040 周宫内孕 LO 活胎待产 2：脐带绕颈三：护理诊断及护理措施三：护理诊断及护理措施P1疼痛:与宫缩及胎动有关。I1减轻疼痛1、鼓励产妇描述对疼痛的感受,产妇家属及助产人员陪伴在侧耹听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛， 如指导产妇深呼吸等。若产妇腰骶部胀痛时,用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。O1患者的疼痛得到一定的缓解P2焦虑：与知识缺乏及担心分娩有关。I2减轻或消除焦虑1、充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者,为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。2、积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素， 达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。O2患者的焦虑情绪得到缓解P3舒适的改变：与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。I3促进舒适1、提供良好的环境：病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声,减少不良刺激。2、补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分,以保证产程中保持精力和体力的充沛.3、排尿：临产后，鼓励产妇每24h 排尿 1 次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。O3产妇表示不同程度的不适减轻,没有痛苦面容P4有胎儿受伤的危险I4严密观察胎儿情况1、密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定时观察羊水性状、颜色、气味等。2、头先露者， 如混有胎粪的羊水流出,则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。O4胎儿无并发症发生四、讨论发言： 1、主管护师黄丽梅发言：密切观察患者的胎心音及产程进展，宫口开 3cm 以前至少每小时听胎心音 1 次，宫口开3cm 以后，每15-30分钟听胎心音 1 次。 2、护师陈婷发言：我们观察产程的责任护士应该及时向医生报告患者的产程进展,如产程无进展,应该遵医嘱给相应的处理. 3、护士马艳发言：此患者不能忽略了心理护理，应该教会病人对疼痛的正确认识.五、护士长总结发言：大家发言的很好，真正的为患者考虑了，希望大家能将所提出的护理措施落实到位。