湖北省普通高等学校招生考生体格检查表（样表）.doc

湖北省普通高等学校招生考生体格检查表报名号 县（市、区）姓 名 性别 体检序号既往病史（此栏由学生如实填写）如有则在上栏填写既往病史名称，如 “心脏疾患”、 “结核” 、“慢性肾炎”、 “哮喘” 、“小儿麻痹后遗症” 、“肢体残缺 (疾)” 、重大手术史的发病时间、病情和治疗情况等，不能只填写“有”，如无则 在上栏填写 “无”。右： 右： 矫正度数：裸眼视力 左： 矫正视力 左： 矫正度数：检查者：色觉检查彩色图案及彩色数码检查： （1、正常 2、色弱 3、色盲）色觉检查图名称： （1、喻自萍 2、其他）单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能 识别 2、不能识别）红 黄 绿 蓝 紫 眼科眼病检查者：血压 / mmHg 检查者：发育情况 (1、良 2、中 3、差) 心脏及血管 （1、正常 2、其他）呼吸系统 （1、正常 2、其他） 神经系统 （1、正常 2、其他）腹部器官 肝 厘米 性质 （1、正常 2、其他）脾 厘米 性质 （1、正常 2、其他）内科其他检查者：身高 厘米 体重 千克 检查者：皮肤 （1、正常 2、其他） 面部 （1、正常 2、其他） 颈部 （1、正常 2、其他）脊柱 （1、正常 2、其他） 四肢 （1、正常 2、其他） 关节 （1、正常 2、其他）外科其他检查者：听力 左 米， 右 米 嗅觉 （1、正常 0、迟钝） 检查者：耳鼻喉科耳鼻咽喉（1、正常 2、其他） 其他 检查者：唇腭 （1、正常 2、其他） 是否口吃 （1、否 0、是）牙齿 （1、正常 2、其他） （齿缺失 ）口腔科 其他检查者：胸部透视 （1、正常 2、其他） 其他 检查者：转氨酶 （1、正常 2、其他）肝功能检 查 其他检查者：主检医师签名： (体检机构体检专用章)年 月 日注：化验单粘贴在本表背面，并加盖 骑缝章。录入人： 校核人：