小学生科技创新成果竞赛项目申报书范本.doc

项目编号： 注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名）（申报者需在每一页签名） ，将申报书 扫描、上传至申报系统。第第3535届甘肃省青少年科技创新大赛届甘肃省青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目研究领域：（请在确认的学科上划“” ）物质科学（MS） 生命科学（LS） 地球环境与宇宙科学（ES） 技术（TD） 行为与社会科学（SO）项目申报类别：（请在确认的类别上划“” ） 个人项目 集体项目甘肃省青少年科技创新大赛组织委员会制 申报者签名： 2A、申报者与辅导教师情况、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况姓 名性别民族出生年月身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 1寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)第 一 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 1寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 1寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话 辅 导 教 师申报者签名： 3B、项目情况、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号 及批准号申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：说明：项目简介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限 400 字以内）C、项目申报材料、项目申报材料1项目申报书 份2项目研究报告 页， 项目查新报告 页3附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。 ）申报者签名： 4D、申报者确认事宜、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E、资格确认、资格确认1上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制） 。 2本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名： （学校盖章）学校校长（负责人）签名： 年 月 日项目编号： 注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名）（申报者需在每一页签名） ，将申报书 扫描、上传至申报系统。第第3535届甘肃省青少年科技创新大赛届甘肃省青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）: （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属学科：（请在确认的学科上划“” ，只能选择一项）数学（MA） 物理与天文学（PA） 化学（CH） 动物学（ZO） 植物学（BO） 微生物学（MI） 生物化学与 分子生物学 （BC）生物医学（BM） 环境科学与工程（EE） 计算机科学（ CS） 工程学（EN） 能源科学（ES） 行为和社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“” ）初中项目 高中项目个人项目 集体项目申报者签名： 6甘肃省青少年科技创新大赛组织委员会制 申报者签名： 7A A、申报者与辅导教师情况、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况姓 名性别民族出生年月身份证号码现学历类别 初中 高中年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 1寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)第 一 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月身份证号码现学历类别初中 高中年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 1寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月身份证号码现学历类别 初中 高中年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 1寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话 辅 导 教 师申报者签名： 8B B、项目情况、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号 及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：说明：项目简介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限 400 字以内）C C、项目申报材料、项目申报材料1项目申报书 份2项目研究论文 页，项目查新报告 页3附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。 ）申报者签名： 9D D、申报者确认事宜、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E E、资格确认、资格确认1上述申报者均为在校中学生（含中等职业学校学生） 。 2本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名： （学校盖章）学校校长（负责人）签名： 年 月 日项目编号： 注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名）（申报者需在每一页签名） ，将申报书 扫描、上传至申报系统。第第3535届甘肃省青少年科技创新大赛届甘肃省青少年科技创新大赛科技辅导员科技教育创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（学校盖章）： 辅导机构（全称）: （提醒：以上四项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）项目所属类别：（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划 “” ）科教制作类科教制作类 物理教学类 化学教学类 生物教学类 数学教学类 其他科教方案类科教方案类 11 甘肃省青少年科技创新大赛组织委员会制申报者签名： 12A A、申报者情况、申报者情况 说明：仅限个人申报姓 名性别民族出生年月身份证号码学 历职务(或职称)专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮 编移动电话电子信箱申报者 1寸免冠彩色近照是否中国青 辅协会员会员编号B B、项目情况、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号 及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路；3、该项目应用 的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。 （限 400 字以内）申报者签名： 13C C、申报者确认事宜、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D D、项目申报材料、项目申报材料项 目 申 报 材 料1项目申报书 份2项目研究报告 页3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” 。 ）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）其他（请注明） 页。申报者签名： 14E E、 “十佳优秀科技辅导员十佳优秀科技辅导员”申报申报是否申报 “十佳科技 辅导员”是（填写本部分内容） 否（不填写本部分内容）本人简介本人简介（包括：个人 工作情况介绍， 开展过哪些科 技活动或教研 活动？）获奖情况获奖情况（包括：在科 技辅导员相关 竞赛获得中获 得过哪些奖励？ 发表的论文或 著作及其刊载 的报刊、出版 社名称？）申报者签名： 15辅导学生及辅导学生及 获奖情况获奖情况（包括：在开 展青少年科技 项目的过程中 你怎样给予学 生指导和帮助？ 你在青少年科 技教育活动方 面有哪些改进 或创新？你辅 导的学生曾经 参加过哪些全 国或省、市青 少年科技竞赛？ 什么时间？获 奖情况如何？ ）作为主讲教师作为主讲教师 参加科技辅导参加科技辅导 员培训情况员培训情况（包括：作为 主讲教师，何 时何地参加过 哪些区县级以 上科技辅导员 培训工作？讲 授何课程？）所所 所在单位意见所在单位意见 （ （包括：申报者 填所内容是否属 实？是否同意其 申报“十佳科技 辅导员”？）单位负责人签名： （单位公章）年 月 日作品编号： 申报团体代表签名： 16注意：申报团体代表填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报团体代表需在每一页签名）（申报团体代表需在每一页签名） ，将申报书扫描、上传至申报系统。第第3535届甘肃省青少年科技创新大赛届甘肃省青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称： 活动申报团体： 所在单位（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）活动所属学科: （请在确认的学科上划“” ） 物质科学（MS） 生命科学（LS） 技术与工程（TE） 地球环境与宇宙科学（ES） 其他（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“” ）小学生活动 初中生活动 高中生活动甘肃省青少年科技创新大赛组织委员会制申报团体代表签名： 17A A、申报团体情况、申报团体情况活动申报团体参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码1、2、辅导机构 (按重要性排序)3、姓名性别出生年月工作单位职务/职称电话/电子信箱辅 导 教 师B B、活动情况、活动情况活动开展时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日活 动 简 介 （限 500 字以内）C C、活动申报材料、活动申报材料申报团体代表签名： 181活动申报书 份2活动报告 页 字3附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在 5MB 以内。 ）申报团体代表签名： 19D D、申报团体确认事宜、申报团体确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报团体代表签名： 辅导教师代表签名：年 月 日 年 月 日说明：申报团体代表须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。E E、资格确认资格确认 学生团体：申报团体均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。 学校或校外教育机构：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的 30%以上。辅导教师签名： （单位公章）单位负责人签名： 年 月 日注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后，将申报书扫描、上传至申报系统。第第 3535 届甘肃省青少年科技创新大赛届甘肃省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书姓名性别民族出生年月身份证号码参赛类别幼儿园 小学生 初中生年 级学校全称联系电话申 报 者 情 况 通讯地址邮政编码申报者 1 寸免冠彩色近照姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话辅 导 教 师画题：绘画形式作品创意说明（限 300 字以内）：申报者 确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。 同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日学校 确认事宜经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。（学校盖章） 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 甘肃省青少年科技创新大赛组织委员会制 21 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第第3535届甘肃省青少年科技创新大赛届甘肃省青少年科技创新大赛青少年科学DV作品申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）: （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目所属学科：（请在确认的学科上划“” ，只能选择一项）数学（MA） 计算机科学（CS） 物理学（PH） 地球与空间科学（ES） 工程学（EN） 动物学（ZO） 植物学（BO）微生物学（MI） 医学与健康学（ME） 化学（CH） 生物化学（BI） 环境科学（EV） 社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“” ）初中项目 高中项目个人项目 集体项目甘肃省青少年科技创新大赛组织委员会制作品编号： 22A A、申报者与辅导教师情况、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况姓 名性别民族出生年月身份证号码现学历类别 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 2寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)第 一 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月身份证号码现学历类别初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 2寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别民族出生年月身份证号码现学历类别 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话申报者 2寸免冠彩色近照父亲姓名工作单位职务(或职称)署 名 申 报 者母亲姓名工作单位职务(或职称)姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话辅 导 教 师申报者签字：B B、项目情况、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号 及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或 研究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原 理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设 想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。 （限 800 字以内）C C、申报者确认事宜、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。申报者签字：D D资格确认资格确认资 格 确 认1上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生） 。 2本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成 的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日E E、项目申报材料、项目申报材料项 目 申 报 材 料1项目申报书 份2项目研究论文 页, 项目查新报告 页3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” 。 ）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明） 页。F F、市级组织机构审查以及推荐意见、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生） ，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于 年 月 日在 （市、州）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届甘肃省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章)年 月 日申报者签字：