上消化道出血护理常规1.doc

上消化道出血护理常规上消化道出血是临床常见严重症状。出血部位一般是屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道，常表现为呕血和黑便。（一）主要护理问题1.有效循环血量减少与消化道出血引起体液丧失及摄入不足有关。2.活动无耐力与血容量减少有关。3.生活自理能力缺陷与失血后头晕、乏力、心悸有关。4.排便异常与消化道出血有关。5.恐惧与出血有关。6.有感染的危险与肠道内积血有关。7.潜在并发症：消化道出血与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关。8.潜在并发症：肝性脑病与消化道出血后氨中毒有关。（二）护理措施1、安慰患者，使之卧床，尽量保持镇静。呕血者抬高床头10-15或保持患者头侧位，防止血液吸入呼吸道。2、迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免输液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。3、测生命体征，观察病人神志，嘱其禁食禁水。有条件者立即给与床旁心电、血压、血养监测。认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功能及大便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。4、备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。5、进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些药物所致的大便发黑相区别。6、初步估计出血量。出血量5-10ml时，大便隐血试验可为阳性；出血达50-70ml时可表现为黑便；出血量为1000ml时大便为鲜红色，潜血可持续1周阳性，一次出血后黑便时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，粪便色泽约在3天恢复正常。胃内积血量达250-300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；如超过1000mi，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。7、遵医嘱正确使用止血药物及各种抢救用药，必要时输全血。8、及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。9、如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。10、注意保暖，加盖棉被。11、出血活动期应禁食禁水。出血停止3-4日后，可先吃冷流食。进食后未再出血可一步一步过度，忌饱餐、热饮，坚硬及刺激性食物。溃疡病者遵循溃疡病饮食原则，肝硬化食道胃底静脉曲张者遵循静脉曲张饮食原则。