肺癌病例讨论ppt课件.ppt

LOGO病例讨论病例讨论Company Logo病例（一）病例（一）左总支气管距隆突左总支气管距隆突2.5cm处新生物完全堵塞处新生物完全堵塞管腔，活检考虑小细胞肺癌管腔，活检考虑小细胞肺癌CPT-11化疗化疗3周期，疗效周期，疗效SD 骨骨ECT、脑、脑CT(-)左肺主支气管管腔及左下肺囊实性软组织占位左肺主支气管管腔及左下肺囊实性软组织占位，最大直径，最大直径4.3cm5.5cm11.5cm，密度不，密度不均，内见强化及钙化，纵隔淋巴结不明显均，内见强化及钙化，纵隔淋巴结不明显男男 42岁岁 无吸烟史无吸烟史 无肿瘤家族史无肿瘤家族史 ，既往体健，既往体健 2008.5.7体检体检发现左肺占位发现左肺占位Company Logo影像学影像学 下一步治疗？下一步治疗？ 诊断及分期？诊断及分期？ 左肺中心型肺癌左肺中心型肺癌cT3N0M0b期期Company Logo局限期局限期SCLC手术治疗手术治疗v 回顾性研究：1995-2008年局限期小细胞肺癌共8791例v 手术治疗 - 915例（10.4%）v 化疗、放疗、放化疗联合 - 5865例（66.6%）v 未进行任何治疗 - 2011例（22.9%）期期期期期期例数例数602 123190比例比例65.8% 13.4%20.8%手术手术 vs 非手术非手术OS45.9m 15.9m39.4m 13.7m21.8m 11.5mP值值0.00010.00010.00012011 ASCO Abs Company Logo治疗情况治疗情况2008.8.5行左全行左全肺切除术肺切除术手术及病理手术及病理病理：左总支气管神经内病理：左总支气管神经内分泌癌，考虑类癌，管壁分泌癌，考虑类癌，管壁浸润，化疗后。支气管切浸润，化疗后。支气管切端，上下叶间组淋巴结端，上下叶间组淋巴结2枚（枚（d 1.2-2.5cm）气管）气管支气管组淋巴结支气管组淋巴结5枚枚（d 3.5-2cm） ，隆突下淋，隆突下淋巴结巴结1枚枚（d 3-2.5cm） ，喉返神经旁淋巴结，喉返神经旁淋巴结1枚枚（d 2-1.5cm） ，主动，主动脉弓下淋巴结脉弓下淋巴结1枚枚（d 2-1.2cm）未见癌未见癌 术后是否辅助治疗？术后是否辅助治疗？ What？How？Company Logo肺类癌发病特点肺类癌发病特点区别于典型类癌，非典型类癌区别于典型类癌，非典型类癌85-94%与吸烟有关，常见于与吸烟有关，常见于男性，非典型类癌男性，非典型类癌5年生存率（年生存率（56%）明显低于典型类癌）明显低于典型类癌（87%）中央型类癌中典型类癌明显多于非典型类癌，气道阻塞中央型类癌中典型类癌明显多于非典型类癌，气道阻塞症状出现早，症状为咳嗽，哮喘，咯血，症状出现早，症状为咳嗽，哮喘，咯血，25%无症状无症状肺及支气管类癌占类癌肺及支气管类癌占类癌25%，占肺部肿瘤，占肺部肿瘤1-2%，10-20%为非典型类癌，为非典型类癌，80-90%典型类癌，典型类癌，60-70%发生于发生于主支气管或叶段支气管，属中央型，平均年龄主支气管或叶段支气管，属中央型，平均年龄46岁岁Company Logo病例分析病例分析 典型类癌：多数外科医师倾向于支气管袖状或典型类癌：多数外科医师倾向于支气管袖状或楔形切除，对中心型典型类癌，支气管镜检同楔形切除，对中心型典型类癌，支气管镜检同时可行腔内电凝术或激光介入治疗时可行腔内电凝术或激光介入治疗 不典型类癌：肺叶切除不典型类癌：肺叶切除 放疗及化疗放疗及化疗 小细胞、大细胞、巨细胞神经内分泌癌：放疗小细胞、大细胞、巨细胞神经内分泌癌：放疗+化疗化疗恶性程度低，约恶性程度低，约10%发生转移，发生转移，5年存活率年存活率90%介于典型类癌和小细胞之间，淋巴结转移发生率介于典型类癌和小细胞之间，淋巴结转移发生率66%，5年存活率年存活率65%预后差，预后差，5年存活率年存活率5%Company Logo问题和思考问题和思考v对于小标本的认知？对于小标本的认知？v术后病理是否代表该病例的初始状态？（因术后病理是否代表该病例的初始状态？（因为化疗为化疗2周期后）周期后）v诊断诊断MEN的必备条件：病理分化程度、表达的必备条件：病理分化程度、表达NE标志物标志物-突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性（G1-3)、TNM分期分期-本病理报告诊断是否本病理报告诊断是否充分？充分？v术后辅助治疗选择？术后辅助治疗选择？Company LCompany Logo？Company Logo问题和思考问题和思考v对于小标本的认知？对于小标本的认知？v术后病理是否代表该病例的初始状态？（因术后病理是否代表该病例的初始状态？（因为化疗为化疗2周期后）周期后）v诊断诊断MEN的必备条件：病理分化程度、表达的必备条件：病理分化程度、表达NE标志物标志物-突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性突触素、嗜铬粒蛋白、增殖活性（G1-3)、TNM分期分期-本病理报告诊断是否本病理报告诊断是否充分？充分？v术后辅助治疗选择？术后辅助治疗选择？Company Logo病例（二）病例（二）右肺上叶片状磨玻璃影，两肺弥漫型小斑片影右肺上叶片状磨玻璃影，两肺弥漫型小斑片影及结节影，部分伴小空洞形成及结节影，部分伴小空洞形成女女 46岁岁 无吸烟史无吸烟史 教师教师 ，既往体健，既往体健 “体检发现两肺阴影体检发现两肺阴影1个月个月”PPD1:2000,16mm20mm管腔通畅，粘膜触之易出血，右中管腔通畅，粘膜触之易出血，右中叶灌洗，刷检未见肿瘤细胞叶灌洗，刷检未见肿瘤细胞Company Logo病例分析病例分析 如何明确诊断？如何明确诊断？Company Logo 诊断及治疗诊断及治疗v2008.11.27行行VATS下右肺上叶部分切除术下右肺上叶部分切除术v术后病理：肺多形性病变，部分符合术后病理：肺多形性病变，部分符合肺支气管肺支气管肺泡癌肺泡癌及及乳头状腺癌乳头状腺癌，部分形态符合，部分形态符合不典型腺不典型腺瘤样增生瘤样增生v术后诊断：右肺周边型肺癌术后诊断：右肺周边型肺癌 腺癌伴支气管肺泡腺癌伴支气管肺泡癌癌 cT1NxM1期（肺转移）期（肺转移）v术后患者拒绝辅助化疗，随访术后患者拒绝辅助化疗，随访v本病例特点：同一个个体上出现三种病变，其本病例特点：同一个个体上出现三种病变，其中包括癌前病变，极为罕见中包括癌前病变，极为罕见Company Logo 肺部多发性结节肺部多发性结节肿瘤：肺泡癌、血源肿瘤：肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺、性或淋巴转移性肺、白血病、淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、胸膜间皮瘤肺浸润胸膜间皮瘤肺浸润感染性疾病：细菌（金葡菌、结核杆菌）、真菌（曲霉感染性疾病：细菌（金葡菌、结核杆菌）、真菌（曲霉菌、隐球菌、放线菌）、病毒、寄生虫等菌、隐球菌、放线菌）、病毒、寄生虫等结缔组织性疾病：结缔组织性疾病：皮肌炎、硬皮病、皮肌炎、硬皮病、肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征尘肺：矽肺尘肺：矽肺结节病结节病定义：常规胸片或定义：常规胸片或CT发现肺部多个、不易准确计数的结节，结节大多发现肺部多个、不易准确计数的结节，结节大多数直径数直径1cm。引起肺多发结节的病变较多，常无特异性表现。引起肺多发结节的病变较多，常无特异性表现。Company Logo问题及思考问题及思考v对于双侧肺多发结节，应如何选择手术方式？对于双侧肺多发结节，应如何选择手术方式？ 左左/右肺手术？影像学最倾向于恶性？病灶最多？病右肺手术？影像学最倾向于恶性？病灶最多？病灶最大？灶最大？ 楔形切除？楔形切除？ 肺叶切除？肺叶切除？ 全肺切除？全肺切除？ 根据冰冻情况决定是否行纵隔淋巴结清扫？根据冰冻情况决定是否行纵隔淋巴结清扫？v术后诊断术后诊断M1是否得当？是否得当？(左肺结节也是左肺结节也是BAC?)v根据本病例的术后病理及影像学资料，术后是根据本病例的术后病理及影像学资料，术后是否辅助治疗否辅助治疗?Company Logo病例三病例三病史病史2008年年5月突发月突发右胸痛，疼痛持续，右胸痛，疼痛持续，胸部胸部CT:右肺上叶及左肺右肺上叶及左肺多发结节影，考虑多发结节影，考虑恶性肿瘤来诊恶性肿瘤来诊查体查体锁骨上淋巴结无肿锁骨上淋巴结无肿大，肺部无异常呼大，肺部无异常呼吸音，脊柱右侧弯吸音，脊柱右侧弯曲，曲，右侧胸廓塌陷，局右侧胸廓塌陷，局部肋骨隆起，腹部部肋骨隆起，腹部正常正常标记物标记物NSE:21.1ng/L(3.3)CA125 :93.5U/L(35)男性男性 37岁岁 患患“乙型肝炎乙型肝炎”10余年，无吸烟史，无家族遗传病史余年，无吸烟史，无家族遗传病史入院脑入院脑CT/腹部腹部CT/骨骨ECT均未发现异常均未发现异常Company LogoCT右侧胸腔狭窄，右肺上叶及左肺散在结节影，最大右侧胸腔狭窄，右肺上叶及左肺散在结节影，最大2cm2cm,隆突下淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液隆突下淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液 诊断？如何明确诊断？诊断？如何明确诊断？Company Logo治疗情况治疗情况2009.3GP+恩度恩度化疗化疗2周期，周期，PR 疼痛好转，疼痛好转， 继续治疗继续治疗手术手术病理病理一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗肺部恶性肿瘤，免疫组化：肺部恶性肿瘤，免疫组化：CD31(+),CD34(+)UEA-1(+)F8(-)AE1/AE3(+)CAM5.2(+) 考虑上皮样血管内皮瘤考虑上皮样血管内皮瘤间断干扰素间断干扰素4个月，个月， 胸痛未缓解胸痛未缓解2008.6.29行行VAS右肺上叶剖胸探右肺上叶剖胸探查术及右肺上叶查术及右肺上叶切除术切除术Company Logo症状表现不一，多为体检发现，目前无标准治疗手症状表现不一，多为体检发现，目前无标准治疗手段，国外报道，对于单发肺内结节，手术切除可长段，国外报道，对于单发肺内结节，手术切除可长期存活，楔形切除和开胸切除无差异，对于初诊发期存活，楔形切除和开胸切除无差异，对于初诊发生肺内及胸膜转移，不具备手术指征，常化疗生肺内及胸膜转移，不具备手术指征，常化疗多发于中青年，中位年龄多发于中青年，中位年龄39岁，岁， 女性女性发病率约为男性发病率约为男性4倍倍少见的恶性肿瘤，最常发生于肝脏，少见发生肺部，少见的恶性肿瘤，最常发生于肝脏，少见发生肺部，1975年首次报道，年首次报道，Corri等用免疫组化方法首次提出等用免疫组化方法首次提出该肿瘤并非起源于上皮组织，而是起源于血管内皮，该肿瘤并非起源于上皮组织，而是起源于血管内皮，Wedlon等证实该观点等证实该观点上皮样血管内皮瘤上皮样血管内皮瘤Company Logo本例是国际上首次报道应用血管内皮抑素结合本例是国际上首次报道应用血管内皮抑素结合化疗治疗该病有效的病例化疗治疗该病有效的病例有报道一例患者用有报道一例患者用EC方案方案CR,其他一例伴其他一例伴肝转移及骨转移患者，应用肝转移及骨转移患者，应用1年干扰素年干扰素PR化疗药物：化疗药物：MMC,5-FU,NVB,但效果不佳但效果不佳上皮样血管内皮瘤上皮样血管内皮瘤Company Logo 低分化鳞癌低分化鳞癌 查体查体 既往史既往史 辅助检查辅助检查 气管镜气管镜 病理病理病例四病例四男性男性 59岁岁 吸烟吸烟700年支年支 因因“体检发现右肺阴影体检发现右肺阴影1个月个月”于于2006.2.6入院入院PS 0 浅表淋巴结浅表淋巴结(-) 心肺心肺(-)高血压、糖尿病，父亲、妹妹均死于肿瘤高血压、糖尿病，父亲、妹妹均死于肿瘤脑脑MRI,骨骨ECT,腹部腹部CT(-)右上叶开口见菜花样新生物完全堵塞管腔右上叶开口见菜花样新生物完全堵塞管腔Company Logo胸部胸部CT右主支气管旁分叶状影，约右主支气管旁分叶状影，约4.5cm4.5cm,部分突入右上叶管腔，部分突入右上叶管腔，右上叶前段雾状影，腔静脉后、隆突下、主动脉弓下多发淋巴结右上叶前段雾状影，腔静脉后、隆突下、主动脉弓下多发淋巴结肿大，最大直径肿大，最大直径2.5cm 诊断：右肺中心型肺癌诊断：右肺中心型肺癌cT2N2M0a期期Company LogoNCCNCompany Logo治疗情况治疗情况2006.2.10同步化放疗前同步化放疗前2006.2.27同步化放疗同步化放疗DT:20GY2006.2.14起同步化放疗：起同步化放疗：NP(NVB25mg d1、8，DDP120mg d1）+6MV放疗放疗DT:40GY/20FX,骨髓抑制骨髓抑制度，度，胃肠道反应胃肠道反应度度原发灶及淋巴结原发灶及淋巴结 退缩退缩75%2006.3.22行右肺上叶切行右肺上叶切除除+纵隔淋巴结清扫术，纵隔淋巴结清扫术，术中出血术中出血200ml，后辅助，后辅助NP4，后随访良好，后随访良好Company Logo术后病理术后病理v 右上叶后段肿瘤放化疗后，纤维组织增生，大量泡沫细胞右上叶后段肿瘤放化疗后，纤维组织增生，大量泡沫细胞伴坏死，散在多核巨细胞及个别坏死肿瘤细胞残骸。伴坏死，散在多核巨细胞及个别坏死肿瘤细胞残骸。v 气管、支气管组气管、支气管组LN一枚（一枚（2cm1cm），隆突下），隆突下LN一枚一枚（1.5cm1cm），肺门），肺门LN一枚（一枚（1cm）见多量泡沫细胞）见多量泡沫细胞及坏死，均未见癌转移。上纵隔淋巴结两枚（及坏死，均未见癌转移。上纵隔淋巴结两枚（0.2cm),气管气管前后前后LN一枚（一枚（1.5cm0.5cm），叶间），叶间LN一枚（一枚（0.2cm）均未见癌转移。支气管切端（均未见癌转移。支气管切端（F06-259)阴性。阴性。 2006年年3月月Company Logo 低分化鳞癌，对侧纵隔淋巴结（低分化鳞癌，对侧纵隔淋巴结（-） 查体查体 胸部胸部CT 其它辅助检查其它辅助检查 纵隔镜纵隔镜 病理病理病例五病例五男性男性 60岁岁 吸烟吸烟 的的1200年支年支 因因“咳嗽咳嗽2年发现右肺阴影年发现右肺阴影8个月个月”于于2007.10.30入院入院PS 1 浅表淋巴结浅表淋巴结(-) 心肺心肺(-)右肺上叶尖后段占位伴纵隔淋巴结肿大右肺上叶尖后段占位伴纵隔淋巴结肿大脑脑MRI,骨骨ECT,腹部腹部CT(-)腔静脉后淋巴结活检腔静脉后淋巴结活检 诊断：右肺上叶周边型肺癌诊断：右肺上叶周边型肺癌 （N2）Company Logo新辅助化疗前新辅助化疗前新辅助化疗后新辅助化疗后2007.11.15、12.11TC方案方案化疗化疗2次（次（Taxol 330mg，CBP600mg AUC=5)PR2008.1.3右肺上叶右肺上叶切除术，术后切除术，术后TC2，后纵隔，后纵隔RT:60GY/Company Logo术后病理术后病理v 右上叶尖段鳞状细胞癌，低分化，化疗后坏死及周围纤维组右上叶尖段鳞状细胞癌，低分化，化疗后坏死及周围纤维组织增生。织增生。v 气管前后组气管前后组LN1/2枚（直径枚（直径0.5cm-2cm）见癌转移，支气管）见癌转移，支气管切端（切端（F08-22)，上纵隔淋巴结，上纵隔淋巴结1枚（直径枚（直径0.2cm),气管旁组气管旁组淋巴结淋巴结1枚（直径枚（直径0.3cm),隆突下隆突下LN3枚（直径枚（直径0.5cm-1cm），），下肺韧带组下肺韧带组LN1枚（直径枚（直径0.2cm）肺门组）肺门组LN2枚（直径枚（直径0.5cm-1cm） ，叶间组，叶间组LN1枚（直径枚（直径0.5cm-1cm） ，”3A”组组LN2枚（直径枚（直径0.3cm-0.5cm） 未见癌转移。气管支气管组未见癌转移。气管支气管组LN一枚（一枚（1.5cm），见类上皮结节，未见癌转移。），见类上皮结节，未见癌转移。Company Logo新辅助化疗联合手术的优势新辅助化疗联合手术的优势v缩小肿瘤，使不可手术变为可手术，使消灭肿瘤缩小肿瘤，使不可手术变为可手术，使消灭肿瘤干细胞成为可能干细胞成为可能v降低手术时肿瘤细胞活力，不易播散入血降低手术时肿瘤细胞活力，不易播散入血v早期消灭肿瘤，避免抗药性早期消灭肿瘤，避免抗药性v早期化疗可预防远处转移早期化疗可预防远处转移v从肿瘤切除标本了解肿瘤对化疗的敏感性，可指从肿瘤切除标本了解肿瘤对化疗的敏感性，可指导术后化疗方案选择导术后化疗方案选择Company Logo术后病理分期术后病理分期模糊，术后治疗模糊，术后治疗方案难以确定方案难以确定有关研究样本量少有关研究样本量少，缺乏随机对照研，缺乏随机对照研究和长期随访结果究和长期随访结果术前无效化疗，肿瘤进展，术前无效化疗，肿瘤进展，失去手术机会失去手术机会新辅助化疗弊端新辅助化疗弊端MDTCompany Logo