中国失眠症诊断和治疗指南2017ppt课件.pptx
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中国失眠症诊断和治疗指南2017ppt课件.pptx
中国失眠症诊断和治疗指南2017神经内二科 刘玲概述 失眠是常见的睡眠问题,在成人中符合失眠症诊断标准者在10-15%,且呈慢性化病程,近半数严重失眠者可持续10年以上。 失眠严重损害患者的身心健康,影响患者的生活质量,甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全,对个体和社会都带来严重的负担。定义 失眠症失眠症是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。 可孤立存在,或者与精神疾病、躯体疾病或药物滥用共病,可伴随多种觉醒时功能损害。分类 慢性失眠症:病程3个月,频度3次/周 短期失眠症 其他类型失眠症:仅在不能满足慢性失眠症或短期失眠症的情况下诊断,需慎重诊断流行病学 现患率:采用相对严格的标准,2003年在北京市进行的随机抽样调查中,普通成人失眠症患病率为9.2%。2006年进行的一项研究显示,中国成人有失眠症状者高达57%。 自然病程:成人失眠持续率为30%-60%,提示失眠的病程具有持续性的特点。另一方面,失眠具有一定自然缓解性,病程呈现波动性。危险因素 年龄:为失眠的显著危险因素。 性别:女性患病风险为男性的1.4倍。 既往史:曾经存在失眠发作的人群再次发病率是普通人群的5.4倍。 遗传因素:有家族史人群的新发病率是无家族史人群的3倍。 应激及生活事件:负性生活事件是新发失眠的危险因素,也是失眠得以慢性化的维持因素。 个性特征:神经质、内化性、焦虑特性、完美主义。 对环境的失眠反应性 精神障碍 躯体疾病病理机制和假说 过度觉醒假说:该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24小时的日周期。 3P假说:3P指易感因素、促发因素、维持因素。该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累计超过了发病阈值所致。临床评估 临床大体评估:1、主诉:就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。2、睡前状况:3、睡眠-觉醒节律:4、夜间症状:5、日间活动和功能:6、其他病史:7、体格检查、实验室检查和精神检查:8、家族史。 主观测评:睡眠日记;量表评估 客观测评:1、多导睡眠图;2、多次睡眠潜伏期试验;3、体动记录检查。并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。诊断标准 慢性失眠症的诊断标准如下,且标准A-F都必须满足: A.患者报告或者患者照顾者观察到患者存在下列1条或以上:入睡困难;睡眠维持困难;比期望的起床时间醒来早;在适当的时间点不肯上床睡觉;没有照顾者干预难以入睡。 B.患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上:疲劳或萎靡不振;注意力、专注力或记忆力下降;社交、家庭、职业或学业等功能损害;情绪不稳或易激惹;日间瞌睡;行为问题;动力、精力或工作主动性下降;易犯错或易出事故;对自己的睡眠质量非常关切或不满意。诊断标准 C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会或环境解释。 D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。 E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。 F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。 短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似,但病程少于3个月,且没有频率的要求。诊断流程鉴别诊断失眠可以作为独立疾病存在(失眠症),也可以与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。 睡眠障碍:评估流程见下页 躯体疾病 精神障碍 精神活性物质或药物鉴别诊断治疗适应症: 慢性失眠症:需要进行规范性治疗。 短期失眠症:往往可以找到相关的诱发因素,去除诱因可以使部分患者睡眠恢复正常,但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。治疗总体目标:增加有效睡眠时间,改善睡眠质量;改善失眠相关性日间损害;减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化;减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍工兵的风险。具体目标:去除诱发因素可使部分患者睡眠恢复正常;改善睡眠后达到的具体指标,如总睡眠时间6小时、睡眠效率80-85%、睡眠潜伏期30分钟、入睡后觉醒时间30分钟、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状;在床与睡眠之间建立积极和明确的联系;改善失眠相关性日间损害,如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等;改善与失眠相关的心理行为学问题;避免药物干预带来的负面影响。治疗 持续性评估: 每月1次临床症状评估 每6个月或旧病复发时,需对患者进行全面性评估 在进行一种治疗方法或联合治疗方法无效时,应考虑更换其他心理行为疗法/药物疗法或联合疗法,同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。 终止治疗6个月后需要重新进行评估,因为这是失眠症状复发的高危时期。治疗治疗 心理治疗 药物治疗 物理治疗 中医治疗 综合治疗心理治疗 睡眠卫生:帮助患者建立良好的睡眠习惯,营造舒适的睡眠环境。 认知治疗:帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知,以及对失眠问题的非理性信念和态度,建立起积极、合理的观念。 睡眠限制:通过睡眠限制缩短夜间睡眠的卧床时间,增加睡眠的连续性,直接提高睡眠效率,并通过禁止日间小睡,增加夜晚的睡眠驱动力。 刺激控制:减少卧床时的觉醒时间,重建床与睡眠之间积极明确的联系。 松弛疗法:放松治疗降低患者睡眠时的紧张和过度警觉心理治疗 矛盾意向:让患者直面觉醒(努力入睡却没有能够成功)及失眠所引起的恐惧和焦虑。 音乐疗法 催眠疗法 多模式疗法:不同治疗模式和睡眠卫生教育药物治疗 基本原则:在病因治疗、心理行为治疗和睡眠健康教育的基础上酌情给予催眠药物。 个体化:小剂量开始 给药原则:按需、间断、足量。每周服药3-5天。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”,即预期入睡困难时,在上床前5-10分钟服用镇静催眠药物;上床30分钟后仍不能入睡时服用;比通常起床时间提前5小时醒来,且无法再次入睡时服用短半衰期药物;当第2天有有重要工作或事情时可睡前服用;抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。 疗程:短于4周的药物干预可选择连续治疗;超过4周的药物干预需每个月定期评估,适时采用间歇给药,必要时变更治疗方案。药物治疗 药物治疗的次序: 短、中效的苯二氮卓受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺); 其他苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂; 具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平),尤其适用于伴有抑郁或焦虑症的失眠患者; 联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂; 处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用; 巴比妥类药物、水合氯醛、抗组胺药等临床上不推荐使用; 食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。药物治疗药物分类 苯二氮卓受体激动剂(BzRAs):对睡觉潜伏期/入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善,但大多不能优化睡眠结构(右佐匹克隆除外)。包括苯二氮卓类(BZDs)和非苯二氮卓类药物(NBZDs)。药物治疗 BZDs:包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠疗效好,但可显著减少慢波睡眠,导致醒后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作用、恶化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状,以及突然停药引起的戒断综合征。 NBZDs:包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短,对正常睡眠结构破坏较少,更安全。尤其适用于年轻患者和女性患者。 若最初使用的BzRAs无效,则优先考虑选用同类药物中的其他药物。药物治疗 褪黑素受体激动剂:雷美替胺,用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠。 具有镇静作用的抗抑郁药:失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。 联合使用BzRAs和抗抑郁剂:可提高疗效,降低高剂量的单一用药带来的毒性。 食欲素受体拮抗剂:苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠,可以缩短潜伏期,减少觉醒时间,增加总睡眠时间药物治疗 其他处方药: 加巴喷丁:可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者,对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效,可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征。 喹硫平:小剂量主要发挥抗组胺作用,通常不用于没有明显精神疾病的患者,除非其他药物治疗失败。 奥氮平:主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用,可用于治疗矛盾性失眠。药物治疗 不推荐使用的处方药:水合氯醛、巴比妥类等,不良反应严重,疗效指数低,易产生耐受性和成瘾性,仅用于某些特殊患者。 非处方药物:抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用,证据有限,不推荐使用。 褪黑素:调节睡眠-觉醒周期,可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠,但不作为常规用药。药物治疗药物治疗调整: 换药指征:推荐治疗剂量无效;对药物产生耐受性或严重不良反应;与正在服用的药物发生相互作用;长期使用(6个月)导致减药或停药困难;有药物成瘾史的患者。 换药方法:如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药,可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量,同时给予另一种药物,并逐渐加量,在2周左右完成换药。 常用减量方法:逐渐减少睡前药量和变更连续治疗为间歇治疗。药物治疗终止药物治疗: 停药指征:患者感觉能够自我控制睡眠时,考虑逐渐减量、停药;如失眠与其他疾病(如抑郁症)或生活事件相关,当病因去除后,也应考虑减量、停药。 停药原则:避免突然中止药物治疗,应逐步减量、停药以减少失眠反弹,有时减量过程需要数周至数个月。物理治疗 光照疗法 重复经颅刺激 生物反馈疗法 电疗法 其他:超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖疗法中医治疗 中医辨证论治分类及治疗:心胆气虚证、肝火扰心证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证、心脾两虚证、心肾不交证。 中医针灸治疗 电针疗法 中药使用方法建议:午饭和晚饭后0.5-1.0小时服用;服药期间不能饮酒,不吸烟,避免睡前的干扰因素,正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女,应当禁用活血化瘀中药。特殊人群失眠症的特点及诊治 妊娠期妇女 老年人群 儿童人群特殊人群失眠症的特点及诊治研究发现42%的65岁以上老年人群报告至少出现一种睡眠相关问题,其中23-34%有失眠症状,7-15%有清晨醒后未恢复感;睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。针对老年失眠患者,首选心理和行为干预治疗,其次考虑药物治疗。非药物治疗:循证证实有效的方法:睡眠限制-睡眠压缩治疗、多组分心理行为治疗。药物治疗:减少服药种类,小剂量开始,注意调整剂量,充分了解所用药物的药理作用和相互作用。首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs可能会增加痴呆、跌倒风险,不建议在老年人中首选。