C R R T治疗指征与时机-石家庄.pdf
CRRT治疗指征与时机治疗指征与时机沧州市中心医院急诊医学科沧州市中心医院急诊医学科李李 勇勇2016-9-28 石家庄石家庄内容CRRT治疗应用指征治疗应用指征CRRT治疗的时机治疗的时机何时终止何时终止CRRT治疗治疗Yes OR NoWhen Start?When Stop?CRRT治疗治疗Yes OR NoAKI的肾替代治疗的肾替代治疗合并合并AKI的器官支持治疗的器官支持治疗清除外源有害性溶质清除外源有害性溶质Yes OR No AKI的肾替代治疗的肾替代治疗急急性肾损伤性肾损伤 ( ( acute kidney injury，AKI) ) 一词一词是在是在2002 2002 年，于美国匹兹堡大学医学院肾脏科与年，于美国匹兹堡大学医学院肾脏科与急重症科医生组成的急性透析质量导向组急重症科医生组成的急性透析质量导向组( ( acute dialysis quality initiative，ADQI) ) 提出的。提出的。20042004年发表了年发表了ARFARF的的RIFLERIFLE标准，即急性肾损害标准，即急性肾损害（AKIAKI）诊断标准的前身）诊断标准的前身Yes OR No AKI的肾替代治疗的肾替代治疗Yes OR No AKI的肾替代治疗的肾替代治疗48h内Yes OR No AKI的肾替代治疗的肾替代治疗Kidney International Supplement(2012)2,89-115Yes OR No AKI的肾替代治疗的肾替代治疗RRT旨在代替长时间受损的肾功能而进行旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时小时/日持续进行日持续进行BellomoBellomo R.RoncoR.Ronco C, AJKD, C, AJKD, VolVol 28, No. 5, 28, No. 5, SupplSuppl 3, November 1996 3, November 1996Yes OR No AKI的肾替代治疗的肾替代治疗1977年，年，Dr. KramerDr. Kramer首先将首先将CAVHCAVH应用于临床用以治疗对利应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人尿剂无效的水肿病人1979年，年， Bambauer-BichoffBambauer-Bichoff提出提出CVVHCVVH概念概念1982年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr提出现代泵驱动的静脉提出现代泵驱动的静脉- -静脉治静脉治疗模式疗模式1995年，年，在在San DiegoSan Diego第一届国际连续肾替代治疗第一届国际连续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT）大）大会将会将CRRT定义为：每天连续定义为：每天连续24小时或接近小时或接近24小时的一种小时的一种连续性血液净化技术连续性血液净化技术肾脏的功能肾脏的功能清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡调节血压调节血压( (肾素肾素, , 高血高血压蛋白原酶压蛋白原酶) )控制红细胞的生产控制红细胞的生产( (促促红素红素) )调节钙质的摄取调节钙质的摄取( (活性活性维生素维生素D) D) 存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动动RRT Kidney International Supplement(2012)2,89-115 Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗重症血流动力学治疗重症血流动力学治疗-北京共识北京共识中华内科杂志，中华内科杂志，2015，54（3）：）：248-71Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿性发作的主要原因是容）急性失代偿性发作的主要原因是容量负荷过重和肺淤血症状，利尿剂效果差和抵抗，超滤清量负荷过重和肺淤血症状，利尿剂效果差和抵抗，超滤清除过过剩体液，纠正水钠储溜，成为利尿剂治疗的补充和除过过剩体液，纠正水钠储溜，成为利尿剂治疗的补充和替代替代 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2016,44（6）：）：477-82急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHF）应用）应用CRRT的指征的指征1 容量过负荷、容量过负荷、电解质紊乱合并利尿剂抵抗；电解质紊乱合并利尿剂抵抗；2 AKI （a类类 B级）级） 中国心力衰竭诊断与治疗指南中国心力衰竭诊断与治疗指南2014 AKI患者合并血流动力学不稳定建议患者合并血流动力学不稳定建议CRRT，不建议间断，不建议间断RRT（2B） Kidney International Supplement(2012)2,89-115 Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗本研究提示本研究提示CRRT能够通过清除炎性介质，改善临床指标，能够通过清除炎性介质，改善临床指标，改善合并改善合并ARDS的的SAP患者的呼吸和循环功能患者的呼吸和循环功能 Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗本研究提示本研究提示CRRT能够改善能够改善ARDS 患者的临床指标，同时患者的临床指标，同时可以降低血浆和肺泡灌洗液中的可以降低血浆和肺泡灌洗液中的TGF-B1 Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗重症血流动力学治疗重症血流动力学治疗-北京共识北京共识中华内科杂志，中华内科杂志，2015，54（3）：）：248-71Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗肝衰竭时主要临床特征及并发症肝衰竭时主要临床特征及并发症1、严重的消化道症状。严重的消化道症状。2 2、不同程度的凝血功能障碍。、不同程度的凝血功能障碍。3 3、高胆红素血症。、高胆红素血症。4 4、内毒素血症。、内毒素血症。5 5、脑水肿，肝性脑病。、脑水肿，肝性脑病。6 6、水、电解质、酸碱平衡紊乱。、水、电解质、酸碱平衡紊乱。 7 7、肝肾综合征；、肝肾综合征；MODSMODS8 8、肝硬化表现、肝硬化表现Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗肝衰竭代谢毒素的特点肝衰竭代谢毒素的特点水溶性毒素：氨、乳酸盐、尿素氮、肌酐，直接水溶性毒素：氨、乳酸盐、尿素氮、肌酐，直接胆红素等胆红素等脂溶性或蛋白结合毒素：胆酸、胆红素、芳香氨脂溶性或蛋白结合毒素：胆酸、胆红素、芳香氨基酸、短、中链脂肪酸、吲哚基酸、短、中链脂肪酸、吲哚/ /酚酚- -硫醇、硫醇、炎性介质或细胞因子：内毒素、炎性介质或细胞因子：内毒素、TNFaTNFa、IL-6 IL-6 、ILIL-8-8、等炎性细胞因子、粘附分子等、等炎性细胞因子、粘附分子等Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗全血吸附全血吸附格相对便宜格相对便宜中性价树脂或活性炭中性价树脂或活性炭吸附颗粒包被膜材料，稳吸附颗粒包被膜材料，稳定性好定性好红细胞和血小板损伤，尤红细胞和血小板损伤，尤其是血小板其是血小板运行时间短运行时间短血浆吸附血浆吸附价格相对昂贵价格相对昂贵电荷吸附电荷吸附没有包被膜材料，吸附孔没有包被膜材料，吸附孔径更大径更大红细胞和血小板几乎没有红细胞和血小板几乎没有损伤，蛋白会有丢失损伤，蛋白会有丢失运行时间长可达运行时间长可达6hYes OR No 器官支持治疗器官支持治疗血液透析血液透析CRRT血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换人工肝新技术：人工肝新技术： 重复通过白蛋白透析重复通过白蛋白透析（RPADRPAD） 血浆滤过透析血浆滤过透析(PDF)(PDF) 连续血浆滤过吸附连续血浆滤过吸附( (CPFCPFA)A) 双重血浆分子吸附双重血浆分子吸附（DPMASDPMAS）分子吸附循环系统分子吸附循环系统（MARS）血浆分离吸附双重血浆分子吸附系统（DPMAS）血浆分离后，将分离出的血浆依次送入BS系列胆红素吸附柱、HA330-型血液灌流器后再回入人体。ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uMOL/L)TBIL(uMOL/L)CREA(uMOL/L)治疗前273967.52967.5415.6457.5196治疗后233142.72834.3275.4301.7217血滤器 灌 流 器 置换 液 树脂 血浆分离器连续性血浆滤过吸附 CPFA 废液 ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)DBIL(uMOL/L)TBIL(uMOL/L)CREA(uMOL/L)治疗前292336.41758.5334382.4218治疗后242106.91652.4185.8201.5211Yes OR No 器官支持治疗器官支持治疗合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛颅内高压的增高，或广泛颅内高压的AKI患者建议患者建议CRRT（2B） Kidney International Supplement(2012)2,89-115Yes OR No有害溶质的清除有害溶质的清除关注毒物的特点：关注毒物的特点：分子量分子量亲脂性亲脂性&亲水性亲水性蛋白结合率蛋白结合率表观分布容积表观分布容积毒物代谢动力学毒物代谢动力学Yes OR No有害溶质的清除有害溶质的清除毒蕈中毒中的鹅膏毒素毒蕈中毒中的鹅膏毒素在血液中清除毒素：在血液中清除毒素：在在36-48h36-48h内，绝大部分毒素尚在血液内，内，绝大部分毒素尚在血液内，尽早应用血液净化尽早应用血液净化International Journal of Hepatology 2012,Article ID 487480,1-6在百草枯的治疗中，血液灌流、间断血液在百草枯的治疗中，血液灌流、间断血液透析及透析及CRRTCRRT均建议应用，血浆置换不推荐均建议应用，血浆置换不推荐急性百草枯中毒诊治专家共识（急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）Yes OR No有害溶质的清除有害溶质的清除挤压综合征合并横纹肌溶解时，应尽早应挤压综合征合并横纹肌溶解时，应尽早应用用CVVH治疗（治疗（C级）级）清除肌红蛋白清除肌红蛋白稳定内环境稳定内环境容量调节容量调节血流动力学稳定血流动力学稳定ICU中血液净化应用指南（电子版）中血液净化应用指南（电子版）Yes OR No有害溶质的清除有害溶质的清除Metformin-Associated Latic Acidosis(MALA)双胍类减少丙氨酸，丙酮酸和乳酸的糖异生，如果此类病人再合并肾双胍类减少丙氨酸，丙酮酸和乳酸的糖异生，如果此类病人再合并肾功能不全，肝脏疾病，充血性心力衰竭及脓毒症时，造成清除率下降，功能不全，肝脏疾病，充血性心力衰竭及脓毒症时，造成清除率下降，就有就有MALA的可能的可能 J Med Case Reports 2007;1:126 Endocrinol Metab 2015;30:78-83MALA在糖尿病病人中的发生率在糖尿病病人中的发生率9/1000，000/y，而苯乙双胍发生，而苯乙双胍发生LA的几率是的几率是1/500/y Diabetes Care 1997;20:925-8 Diabetes Care 2001;18:483-8MALA的死亡率接近的死亡率接近50% N Eng J Med 1998;338:265-6Yes OR No有害溶质的清除有害溶质的清除二甲双胍的蓄积二甲双胍的蓄积乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性肾损伤急性肾损伤 MALA三联征三联征Yes OR No有害溶质的清除有害溶质的清除CRRT治疗治疗MALA机理：机理：通过清除阴离子，纠正酸中毒通过清除阴离子，纠正酸中毒清除二甲双胍清除二甲双胍清除乳酸清除乳酸肾脏替代，保护肾脏肾脏替代，保护肾脏When start ? 根据临床病情，体内容量超负荷，器官受损的程度，特别是各类重症监护室的AKI、需要器官支持或清除溶质治疗的患者，应早期开展CRRT治疗。 多早合适？多早合适？When start ?Kidney International Supplement(2012)2,89-115When start ?非梗阻性性少尿非梗阻性性少尿（UO200ml/L）、无尿）、无尿（UO50ml/L）、）、严重酸中毒（严重酸中毒（pH6.5mmol/LBUN30mmol/L钠离子紊乱钠离子紊乱160mmol/L或或39.5）与尿毒症有关的心内膜炎、与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变和肌脑病、神经系统病变和肌病病病理性凝血障碍需要大量病理性凝血障碍需要大量血制品血制品Ranco建议指标：建议指标：World J.Surg,677-683,2001符合上述1项即可开展CRRT，符合上述2项，必须开展CRRTWhen start ?英国肾病协会英国肾病协会AKI指南：指南：AKI患者开始患者开始RRT的时机是基于每个患者的水、电解质和的时机是基于每个患者的水、电解质和代谢的状况作出的临床选择（代谢的状况作出的临床选择（1C）一旦确立一旦确立AKI,应在那些不可避免的并发症发展演变成临床应在那些不可避免的并发症发展演变成临床并发症之前开始治疗（并发症之前开始治疗（1B）多器官功能衰竭出现多器官功能衰竭出现AKI时应放宽时应放宽RRT进入时机（进入时机（1C）如原发疾病临床症状改善和肾脏功能有早期恢复的趋势，如原发疾病临床症状改善和肾脏功能有早期恢复的趋势，应延缓应延缓RRTWhen start ?指征指征具体目标具体目标替代治疗替代治疗代谢指征代谢指征BUN27mmol/L相对指征相对指征BUN35.7mmol/L绝对指征绝对指征血钾血钾6mmol/L相对指征相对指征血钾血钾6mmol/L伴心电图异常伴心电图异常绝对指征绝对指征血钠代谢异常血钠代谢异常相对指征相对指征高镁血症高镁血症4mmol/L相对指征相对指征高镁血症高镁血症4mmol/L伴无尿和腱反射消失伴无尿和腱反射消失绝对指征绝对指征酸中毒酸中毒pH7.15相对指征相对指征pH10.1mmol/L每日每日Cr升高升高176.8mmol/L每日血钾升高每日血钾升高1.0mmol/L每日每日HCO3-下降下降2.0mmol/LWhen start ?Renal研究开始研究开始CRRT指标：指标：1 液体复苏后仍少尿液体复苏后仍少尿（UO6.5mmol/L;3 严重酸中毒严重酸中毒（pH25mmol/L;5 Cr300umol/L;6临床临床有明显水肿有明显水肿ATN开始开始CRRT指标：指标：1 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA评分评分3-4分）分）;2 少尿（少尿（UO20ml/L，持续，持续6小时）小时）Kidney（BEST Kindey）Investigotors开始开始CRRT指标：指标：以转入以转入ICU时间做治疗分期：时间做治疗分期：1 早期治疗：转入早期治疗：转入ICU到开始到开始CRRT时间时间5天天When Stop?肾功能指标（肾功能指标（BUN、Cr）或尿量恢复正常）或尿量恢复正常不用升压药条件下血不用升压药条件下血流动力学稳定流动力学稳定CRRT治疗中病情恶化治疗中病情恶化或死亡或死亡英国肾脏病协会英国肾脏病协会AKI指南指南建议患者临床病情好转和建议患者临床病情好转和肾功能恢复（尿量增加）肾功能恢复（尿量增加）可暂停可暂停RRT治疗（治疗（D级）级）不建议使用利尿剂促进肾不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少功能恢复，或减少RRT时时间（间（2B） Kidney International Supplement(2012)2,89-115小 结CRRT治疗应该规范，要有明确的治疗指征、开始时机和终止时机根据病人特点和自身治疗习惯，以上指征可以具体化，条条大路通罗马CRRTELS（Extracorporeal Life Support）是急危重症的发展方向
