医院医嘱制度与执行流程.doc

医院医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2.医嘱一般在早晨上班后二小时内开出，新住院病人入院后1小时内开出，重症病人根据病情及时开出，新住院病人入院后要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名或按电子病历要求取消，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并有明确时间。 3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄（或打印）、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄（或打印）于医嘱记录单和各项执行单上或按电子病历规定流程执行。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、医嘱执行流程 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。对模糊不清、有疑问的医嘱应向下达医嘱的医师询问直到明白该医嘱的内容，如果该医嘱不规范或有歧义要求医师重新下达。2.查对医嘱无误后确认医嘱。3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。