广东省异地就医备案登记表.doc

广东省异地就医备案登记表备案编号： 姓 名性 别险 种1. 职工医保2. 城乡居民医保3. 城镇居民医保人员类别1. 异地安置退休人员2. 异地长期居住人员3. 常驻异地工作人员4. 异地转诊人员登记类别1. 新增2. 变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（区、市）地区（市、州）县（区）温馨提示1省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。3到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。备注：本人（被委托人）签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；4.转诊证明材料；2.已办理居住证：提供居住证或复印件； 5.书面承诺；3.单位提供证明； 6.银行帐户。备案有效期1.长期有效 2.参保缴费年度内有效3.有效起止时间：_年_月_日至_年_月_日 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：异地就医备案登记注意事项1、 办理条件 在我市参加基本医疗保险的参保人，符合下列条件的，可办理异地就医备案登记手续。（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。（二）异地长期居住人员：指长期（连续达6个月以上）在取得当地居住证的同一统筹地区居住生活的人员。（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地同一统筹地区工作达6个月以上的人员。（四）异地转诊人员：首次在我市具有转院资格的定点医院办理正常转诊手续后，遵医嘱在同一医院住院复诊的；或病情符合转诊条件并在本市住院无亲友照顾，生活确有不便需返回原籍就诊的人员。2、 新增所需资料1、广东省异地就医备案登记表（一式两份）；2、参保人本人有效的社保卡； 3、如他人代办，还需提供代办人有效的身份证或社保卡； 4、参保人本人在中山开户的建行、农行、中行、工行、广发行和交行通存通兑的存折或借记卡、储蓄卡；已在中山领取养老金的提供养老金存折；一到四级工伤伤残退休职工提供领取伤残津贴的存折。5、按不同办理条件提供以下资料：异地安置退休人员提供本人户口本。异地长期居住人员提供需办理居住地有效的居住证。常驻异地工作人员提供单位派驻证明（如批量办理的需提供广东省中山市常驻异地工作人员汇总表，以便联系）。异地转诊人员提供转入医院出具的明确需回院复诊的出院小结等病案资料，或经单位审批同意后的转回原籍就医的书面申请以及相应病案资料。3、 变更所需资料 1、广东省异地就医备案登记表（一式两份）；2、参保人本人有效的社保卡；3、代办的，需提供代办人有效的身份证或社保卡；4、如变更银行帐户的，提供变更后的存折或银行卡。四、注意事项1、登录社会保险网上查询系统（http:/si.12333.gov.cn/）查询已上线联网结算医疗机构名单，确认所需选择的统筹区。2、符合条件首次办理的、异地登记已到失效日期或需续期的（如异地工作人员合同到期需续期、异地长期居住人员居住证到期等）、需改变统筹区或人员类别的，按新增办理；3、修改银行信息，地址、电话等个人信息的，按变更办理。4、未按规定办理登记备案手续，或在非选定的统筹区发生的医疗费用，按我市零星报销业务办理，报销所需资料请查阅中山市基本医疗保险费用报销提交材料温馨提示。咨询热线：0760-12333办理地址：市社保局一楼办事大厅中山市社会保险基金管理局网站：http:/www.gdzs.lss.gov.cn:8030/